| 신청인 | 성 명 | 생년 월일 (성별) | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | |||||||
| 신청인 | 주 소 | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) | ( 전화: ) |
| 출산자 | 성 명 | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | ||||||||
| 출산자 | 주 소 | |||||||||||
| 출산자 | 해 산 일 | 출산아 출생신고일 | 출산아 출생신고일 | 출산아 출생신고일 | ||||||||
| 법 정 대리인 (* 신청인이 법정대리인인 경우 작성) | 성 명 | 생년월일 (성별) | 생년월일 (성별) | 출산자와의 관 계 | 출산자와의 관 계 | 출산자와의 관 계 | ||||||
| 법 정 대리인 (* 신청인이 법정대리인인 경우 작성) | 주 소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | ||||||||
| 법 정 대리인 (* 신청인이 법정대리인인 경우 작성) | 사 유 | |||||||||||
| 지 급 계 좌 | 금융기관명 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | ||||||||
| 지 급 계 좌 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | ||||||||
| 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 김 제 시 장 귀하 |
| ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 | ※ 읍․면ㆍ동 복지담당자 기재란 |
| 출산자 일반사항 | 장애유형 및 장애정도 | 김 제 시 거주기간 | 김 제 시 거주기간 | 김 제 시 거주기간 | 민원담당자(인) | 민원담당자(인) | 민원담당자(인) | |||||
| 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) | 확인자 00읍․면ㆍ동사무소 직급 성명 (인) |
| 구비서류 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 | 1. 입금통장 사본 1부 |
| 지 급 년월일 | 지 급 자 | 지 급 자 | 지 급 자 | 출생아 수 | 지급액 | 비고 |
| 지 급 년월일 | 주 소 | 성 명 | 출생자와 관 계 | 출생아 수 | 지급액 | 비고 |
| 신청 (접수)일 | 신 청 자 | 신 청 자 | 신 청 자 | 출산일 | 김 제 시 거주기간 | 비고 |
| 신청 (접수)일 | 주 소 | 성 명 | 출생자와 관 계 | 출산일 | 김 제 시 거주기간 | 비고 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식] [별지 제2호서식] 출산지원금 지급대장 (단위: 천원) [별지 제3호서식] 출산지원금 신청(접수) 대장 (단위: 천원)
제1조(목적) 이 규칙은 「김제시 장애인가정 출산지원금 지급 조례」의시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(지급신청) 조례 제5조에 따라 출산지원금을 신청하고자 하는 자는신생아의 출생신고 후 별지 제1호서식의 “장애인가정 출산지원금 지급신청서“(이하 ”신청서“라 한다)를 주소지 관할 읍·면·동장에게제출하여야 한다.
제3조(지급절차)① 읍·면·동장은 제2조에 따라 신청서가 접수되면 적격여부를 판단하여 5일 이내에 신청서를 시장에게 송부하여야 한다.② 시장은 제1항의 신청서를 확인 후 신청서 송부일로부터 10일 이내에출산지원금을 지급하여야 한다.
제4조(대장의 비치) 업무의 효율적 추진을 위하여 장애인 업무담당과장은별지 제2호서식에 따른 출산지원금 지급대장을, 읍·면·동장은 별지제3호서식에 따른 출산지원금신청(접수)대장을 작성ㆍ관리하여야 한다.