| [별지 서식] <개정 2021.5.24.> | [별지 서식] <개정 2021.5.24.> | [별지 서식] <개정 2021.5.24.> | [별지 서식] <개정 2021.5.24.> | [별지 서식] <개정 2021.5.24.> | | | | |
| 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 | 특별위로금 지급 신청서 |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | 생 년 월 일 (외국인등록번호) | 생 년 월 일 (외국인등록번호) | | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | 의사상자 와의 관계 | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 의사상자 성 명 | | | | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 결정일자 | | | | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 의사상자 증서번호 | | | | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 특별위로금 종 류 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 신청금액 | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) |
| 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 | 「완주군 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로 금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) 완주군수 귀하 |
| 신청인 구비서류 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우 : 신분증 사본(신분증 원본의 제시 로 갈음할 수 있습니다) 나. 신청인 의사자유족인 경우 : 법 제10조제1항에 따른 선순위자임 을 증명할 수 있는 가족관계 증명서 또는 사실혼관계․친생자관 계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자 인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장사본 1부 | 수수료 없음 |
| 담당공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 수수료 없음 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) |
| 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 | 210mm×297mm〔(일반용지 60g/㎡(재활용품)〕 |