| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | 성별 | |
| 신 청 인 | 전화번호 | 전화번호 | | 의사상자와의 관계 | 의사상자와의 관계 | | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | |
| 의사상자 대상자 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | | | |
| 의사상자 대상자 | 결정일자 | 결정일자 | | 의사상자 증서번호 | | | | |
| 의사상자 대상자 | 부상등급 | 부상등급 | 의사자 ( ), 의상자 1~2급( ), 3~6급( ), 7~9급( ) | 의사자 ( ), 의상자 1~2급( ), 3~6급( ), 7~9급( ) | 의사자 ( ), 의상자 1~2급( ), 3~6급( ), 7~9급( ) | 의사자 ( ), 의상자 1~2급( ), 3~6급( ), 7~9급( ) | 의사자 ( ), 의상자 1~2급( ), 3~6급( ), 7~9급( ) | 의사자 ( ), 의상자 1~2급( ), 3~6급( ), 7~9급( ) |
| 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 | 「전주시 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ) ( 시장 · 군수) 귀하 |
| 신청인 (대표자) 제출 서류 | 신청인 (대표자) 제출 서류 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 | 1. 수당 수급 자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 의상자 본인 : 신분증(사본) 나. 의사자 유족 : 선순위자임을 증명할 수 있는 사실혼관계·친생자관계 존재확인의소판결문 등 (담당 공무원 확인으로 선순위자 사실을 확인할 수 없는 경우에 제출합니다) 2. 통장 사본 1부 |
| 담당 공무원 확인 사항 | 담당 공무원 확인 사항 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신청인이 그 해당 부분에 대해서 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 ) |