[별지 제1호서식] <개정 2022.8.17.> 수난구호 참여자 지원금 지급신청서 1. 지급대상자 ❍ 성 명: ❍ 생년월일: ❍ 성 별: ❍ 주 소: ❍ 전화번호: 2. 수난구호 참여 선박(장비) 내역 ❍ 선명(톤수) 또는 장비명: 호( 톤) ❍ 소 유 자: 3. 수난구호 활동내역 ❍ 일시/장소: ❍ 활동내용: 4. 지원금 신청금액: 5. 위임여부: 해당 없음 / 아래의 대리인(신청자)에게 수난구호 참여자 지원금 지급신청을 위임함 - 위임자 성명 (서명 또는 날인) 「제주특별자치도 수난구호 참여자 지원 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 수난구호 참여자 지원금을 신청합니다. 붙 임 ① 수난구호 참여 확인서 1부. ② 통장 사본 1부. 년 월 일 신청자 성 명: (서명 또는 날인) 생년월일: 주 소: 전화번호: 관 계:
| 사고일시 | 사고일시 | . . . | . . . | . . . | . . . | 예인거리/예인시간 | 예인거리/예인시간 | 예인거리/예인시간 | 예인거리/예인시간 | 예인거리/예인시간 | / | / | / |
| 사고일시 | 사고일시 | . . . | . . . | . . . | . . . | 수색·구조 일수 | 수색·구조 일수 | 수색·구조 일수 | 수색·구조 일수 | 수색·구조 일수 | |||
| 사고장소 | 사고장소 | ||||||||||||
| 사고원인 | 사고원인 | ||||||||||||
| 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 | 조난사고 내역 |
| 어선사고 | 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 선명 | 선명 | 톤수 | 톤수 | 톤수 | 어선번호 | 승선인원 |
| 어선사고 | 성 명 | 성 명 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 선명 | 선명 | 톤수 | 톤수 | 톤수 | 어선번호 | 승선인원 |
| 어선사고 | |||||||||||||
| 인명사고 | |||||||||||||
| 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 | 수난구호 참여 어선 내역 |
| 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 소 유 자 | 선명 | 선명 | 선명 | 톤수 | 톤수 | 어선번호 | 어선번호 | 어선번호 | 승선인원 |
| 성 명 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 선명 | 선명 | 선명 | 톤수 | 톤수 | 어선번호 | 어선번호 | 어선번호 | 승선인원 |
| 활동실적 | 참여기간 | 참여기간 | 참여기간 | ||||||||||
| 활동실적 | 활동내용 | 활동내용 | 활동내용 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제2호서식] 수난구호 참여 확인서 상기와 같이 수난구호 활동에 참여하였음을 확인합니다. 년 월 일 해양경비안전서장 또는 수협중앙회제주어업정보통신국 등 수난구호 참여를 확인할 수 있는 기관의 장 (직인)
제1조(목적) 이 규칙은 「제주특별자치도 수난구호 참여자 지원 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(지원금 신청)① 「제주특별자치도 수난구호 참여자 지원 조례」 제7조에 따라 수난구호 참여자 지원금을 받으려는 자는 별지 제1호서식의 수난구호 참여자 지원금 지급신청서에 다음 각 호의 구비서류를 덧붙여 제주특별자치도지사에게 제출하여야 한다.1. 별지 제2호서식의 수난구호 참여 확인서2. 거래은행 통장 사본② 제1항에 따라 수난구호 참여자 지원금을 받으려는 자가 입원 등 부득이한 사유로 직접 신청할 수 없을 경우에는 위임받은 자가 대신 신청할 수 있다.