| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | | |
| 접수번호 | 접수번호 | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | |
| 신청인 | 성 명: | 성 명: | 성 명: | 성 명: | 성 명: | 성 명: | 성 명: | 성 명: | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) |
| 신청인 | 소 속: | 소 속: | 소 속: | 소 속: | 소 속: | 소 속: | 소 속: | 소 속: | 직 급: | 직 급: | 직 급: | 직 급: | 직 급: | 직 급: |
| 신청인 | 주 소: | 주 소: | 주 소: | 주 소: | 주 소: | 주 소: | 주 소: | 주 소: | 연락처 | 연락처 | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: |
| 운전자 관련사항 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 상대방 | 상대방 | 상대방 | 상대방 |
| 운전자 관련사항 | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: |
| 운전자 관련사항 | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: |
| 운전자 관련사항 | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: |
| 운전자 관련사항 | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: |
| 운전자 관련사항 | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: |
| 사고 관련 사항 | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: | 사고일시 및 장소: |
| 사고 관련 사항 | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) | 사고내용 (사고발생 상황 및 원인) |
| 사고 관련 사항 | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) |
| 사고 관련 사항 | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: |
| 사고 관련 사항 | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: |
| 사고 관련 사항 | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: | 기타사항: |
| 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「금산군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 |
| | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 | 금산군수 귀하 |
| 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 사고차량 사진 1부 | 수수료 없음 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |