| ■ [별지 서식] | ■ [별지 서식] | ■ [별지 서식] | ■ [별지 서식] | ■ [별지 서식] | |
| 비용지원 청구서 | 비용지원 청구서 | 비용지원 청구서 | 비용지원 청구서 | 비용지원 청구서 | 비용지원 청구서 |
| 1. 신청인 인적사항 등 | 성 명 | | 주 소 | | |
| 1. 신청인 인적사항 등 | 생년월일 | | 성 별 | (남 / 여) | (남 / 여) |
| 1. 신청인 인적사항 등 | 전화번호 | | 계좌번호 (은행명/예금주) | | |
| 2. 비용지원 청구의 원인이 되는 재결에 관한 사항 | 청 구 인 | | 피청구인 | | |
| 2. 비용지원 청구의 원인이 되는 재결에 관한 사항 | 사 건 명 | | 사건번호 | | |
| 2. 비용지원 청구의 원인이 되는 재결에 관한 사항 | 재결기관 | | 재결일 | | |
| 3. 청구액 | 금 원 (₩ ) | 금 원 (₩ ) | 금 원 (₩ ) | 금 원 (₩ ) | 금 원 (₩ ) |
| 4. 청구액 산출 내역 | 기타 | 원 | 원 | | |
| 「논산시 행정심판 비용 지원에 관한 조례」 제5조제1항의 규정 및 「논산시시 행정심판 비용 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 비용 지원을 청구합니다. | 「논산시 행정심판 비용 지원에 관한 조례」 제5조제1항의 규정 및 「논산시시 행정심판 비용 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 비용 지원을 청구합니다. | 「논산시 행정심판 비용 지원에 관한 조례」 제5조제1항의 규정 및 「논산시시 행정심판 비용 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 비용 지원을 청구합니다. | 「논산시 행정심판 비용 지원에 관한 조례」 제5조제1항의 규정 및 「논산시시 행정심판 비용 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 비용 지원을 청구합니다. | 「논산시 행정심판 비용 지원에 관한 조례」 제5조제1항의 규정 및 「논산시시 행정심판 비용 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 비용 지원을 청구합니다. | 「논산시 행정심판 비용 지원에 관한 조례」 제5조제1항의 규정 및 「논산시시 행정심판 비용 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 비용 지원을 청구합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 청구인 (인) | 청구인 (인) | 청구인 (인) | 청구인 (인) | 청구인 (인) | 청구인 (인) |
| 논산시장 귀중 | 논산시장 귀중 | 논산시장 귀중 | 논산시장 귀중 | 논산시장 귀중 | 논산시장 귀중 |
| 첨부서류 목록 : 표지 포함 매 1. 행정심판 재결서 정본 1부. 2. 집행정지 결정서 1부.(해당이 있는 경우에 한함) 3. 본인명의 통장사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 기타 입증자료.(필요한 경우 첨부) | 첨부서류 목록 : 표지 포함 매 1. 행정심판 재결서 정본 1부. 2. 집행정지 결정서 1부.(해당이 있는 경우에 한함) 3. 본인명의 통장사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 기타 입증자료.(필요한 경우 첨부) | 첨부서류 목록 : 표지 포함 매 1. 행정심판 재결서 정본 1부. 2. 집행정지 결정서 1부.(해당이 있는 경우에 한함) 3. 본인명의 통장사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 기타 입증자료.(필요한 경우 첨부) | 첨부서류 목록 : 표지 포함 매 1. 행정심판 재결서 정본 1부. 2. 집행정지 결정서 1부.(해당이 있는 경우에 한함) 3. 본인명의 통장사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 기타 입증자료.(필요한 경우 첨부) | 첨부서류 목록 : 표지 포함 매 1. 행정심판 재결서 정본 1부. 2. 집행정지 결정서 1부.(해당이 있는 경우에 한함) 3. 본인명의 통장사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 기타 입증자료.(필요한 경우 첨부) | 첨부서류 목록 : 표지 포함 매 1. 행정심판 재결서 정본 1부. 2. 집행정지 결정서 1부.(해당이 있는 경우에 한함) 3. 본인명의 통장사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 기타 입증자료.(필요한 경우 첨부) |
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) |