| [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | | | | | |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | 성별 | (남, 여) |
| 주 소 | | | | | | | | | | | | |
| 주거형태 | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ] |
| 연 락 처 | 유선전화 | 유선전화 | | | | | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | | | |
| 세대주 여부 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 | ［ ］세대주, ［ ］세대원 |
| 가족 수 | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 | 2. 피해 내용 및 신청사항 |
| 화재발생 일시 | | | | | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | | | | | | | | | | | | |
| 주 택 구 분 | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] | 단독주택 [ ] 공동주택 [ ] |
| 피 해 구 분 | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] | 전소 [ ], 반소 [ ], 부분소 [ ] |
| 피 해 구 분 | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] | 총 면적 [ ], 피해면적 [ ] |
| 피 해 원 인 | | | | | | | | | | | | |
| 신 청 구 분 | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] | 피해지원금 [ ], 임시거처 지원금 [ ], 장비지원[ ] |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 제외대상 여부 | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] | 타 법령 등 지원[ ], 보험금 등 수령[ ] 빈집[ ]고의화재[ ] 불법건축물[ ] |
| 폐기물 처리비용 | | | | | | | | | | | | |
| 임시거처 현황 | 주거방법 | | | | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | | | | |
| 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 | 「예산군 주택화재 피해 주민 지원 조례」 제10조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예산군수 귀하 |
| 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. | 《구비서류》 1. 화재증명원(읍·면장 조사) 1부. 2. 주택화재 잔여물 및 폐기물 처리 영수증 등 증빙서류 1부. 3. 임시거처용 주택 임차료 영수증(임대업체 발급, 임대차계약서) 1부. |