| 항 목 | 수집목적 | 관련법령 | 보유 기간 | | | | | |
| 주민등록번호 및 그 외 주민등록 전산정보 | 지원대상자의 선정 및 확인조사, 행정정보 공동이용 조회 및 적용 | 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조 | 5년 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 |
| ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) |
| 대 상 자 | 성 명 | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | | |
| 대 상 자 | 주 소 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 천안시 전입일자 | 천안시 전입일자 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 대 상 자 | 육아휴직 기 간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 | 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 사실과 상이할 경우 「천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제8조에 따라 환수함 |
| 자 녀 성 명 | 자 녀 성 명 | | 자녀 생년월일 | 자녀 생년월일 | | | | |
| 특례지원여부 | 특례지원여부 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 | ·육아휴직대상 자녀에 대해 부모가 동시 또는 순차적으로 육아휴직사용여부 □해당 □비해당 ·한부모가족지원법 제4조제1호 해당 여부 □해당 □비해당 |
| 입금계좌번호 | 입금계좌번호 | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) |
| 신 청 인 | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. | * 지원 대상자와 동일할 경우 기재 하지 않습니다. |
| 신 청 인 | 성 명 | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 | 도로명주소로 기재 |
| 신 청 인 | 전화번호 (핸드폰) | | | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | |
| ※ 구비서류 | ※ 구비서류 | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부 (고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부, 3. (대리 신청 시) 대상자 신분증 사본 1부. |
| ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 | ⌜천안시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 천 안 시장 귀하 |
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