| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 14일 | 14일 |
| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대주명 | 세대주명 | 세대주명 | 세대주명 |
| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (이메일) | (이메일) | (이메일) | (이메일) | (이메일) | (이메일) |
| 신청인 (대리) | 신청인 (대리) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 관계 | 관계 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청인 (대리) | 신청인 (대리) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 신청인 (대리) | 신청인 (대리) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (이메일) | (이메일) | (이메일) | (이메일) | (이메일) | (이메일) |
| 지원대상 구 분 | 지원대상 구 분 | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) | 수급자(□생계, □의료, □주거, □교육) □한부모 차상위(□차상위장애인, □차상위본인부담경감, □차상위자활, □차상위확인서) |
| 생리대 유형 | 생리대 유형 | 제 품 명 | | | | | | | | | | | |
| 생리대 유형 | 생리대 유형 | 크 기 | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) | □팬티라이너 □소형 □중형 □대형 □오버나이트 □기타( ) |
| 지원대상 여성 | 지원대상 여성 | 세대주와의관계 | 세대주와의관계 | 세대주와의관계 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 비 고 | 비 고 | 비 고 |
| 지원대상 여성 | 지원대상 여성 | | | | | | | | | | | | |
| 지원대상 여성 | 지원대상 여성 | | | | | | | | | | | | |
| 지원대상 여성 | 지원대상 여성 | | | | | | | | | | | | |
| 지원대상 여성 | 지원대상 여성 | | | | | | | | | | | | |
| 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : | 괴산군 보건위생물품 지원 조례 제6조에 따라 보건위생물품을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (대리 신청의 경우) 신청인과의 관계 : |
| 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 | 괴산군수 귀하 |
| 신청인의 범위 | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 1. 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족(배우자, 4촌 이내의 혈족) 2. 민법 상 후견인(법정대리인) 3. 그 밖에 신청대상 여성을 실질적으로 보호하는 자(사회복지시설의 장, 활동보호인 등) | 수수료 없음 |
| 첨부 서류 | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인 신분증 사본, 대리인임을 증명할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 위임장 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 * 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출하지 않아도 됩니다. | 수수료 없음 |
| 담당공무원 확인사항 | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 1. 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) | 수수료 없음 |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |