제천시 대상포진 예방접종 지원 조례

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■ 개인정보 수집‧이용 동의서 [별지 제1호서식]

2. 수집․이용기관의 명칭: 제천시
3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 개인정보를 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 또는 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 확인하고, 「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리하는 것에 대해 본인이 동의를 하지 않는 경우에는 그 해당 서류를 직접 제출하여야 하거나, 대상포진 예방접종을 지원받을 수 없습니다.
 상기 본인은 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.
 년 월 일
 본인 성 명: (서명 또는 인)
 제천시장 귀하

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■ 예방접종 비용 환수대장 [별지 제2호서식]