| ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | ※ 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다. | |
| 접수번호 | | | | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | 담당공무원 확인란 | 담당공무원 확인란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | □ 청소년 가장 □ 65세 이상 홀로사는 노인 □ 기타 ( ) | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 대상자와의 관계 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이ㆍ통장( ) |
| 지원내용 | 지원내용 | 지원내용 | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) | □ 전기 □ 가스 □ 단독경보형 감지기 □ 소화기 □ 개폐식 방범창 □ 기 타 ( ) |
| 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「청주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 | 청 주 시 장 귀하 |
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| | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |