| 성 명 | 생년월일 (성별) | ||||||
| 주 소 | 삼척시 | 삼척시 | 삼척시 | 삼척시 | 삼척시 | 삼척시 | 삼척시 |
| 직 책 | 00읍면동 00이ㆍ통장 | 00읍면동 00이ㆍ통장 | 00읍면동 00이ㆍ통장 | 휴대전화번호 | |||
| 이통장 경력 | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) | 0000.00.00. ~ 0000.00.00. (00년 00월) |
| 이통장 상훈 | |||||||
| 금융기관명 | 계좌번호 | 예금주 |
| 성 명 | 생년월일 (성별) | ||||||
| 학 교 명 | 학 과 명 | ||||||
| 학 년 | 직전학기 성적 | ||||||
| 휴대전화번호 | 신청인과의 관계 |
| 개인정보를 제공받는자 | 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 | 제공하는 개인정보의 항목 (이·통장 자녀) | 개인정보 보유 및 이용기간 | |||||||
| 이ㆍ통장 자녀가 재학중인 학교 | 삼척시 이ㆍ통장 자녀 장학금 지급 및 안내 | 성명, 생년월일(성별), 학교명, 학과명, 학년, 휴대전화번호, 장학금액 | 문서보존기간 까지 | 1. 신청서(별지 제1호서식) 2. 이․통장 상훈관련서류(표창 사본) 3. 재학증명서 1부. 4. 성적증명서 1부. | 1. 신청서(별지 제1호서식) 2. 이․통장 상훈관련서류(표창 사본) 3. 재학증명서 1부. 4. 성적증명서 1부. | 5. 특기 장학생 추천서(별지 제2호서식/ 예․체능 또는 기능특기자에 한함) 6. 특기 장학생 증빙서류 (표창 및 상장 사본 등) | 5. 특기 장학생 추천서(별지 제2호서식/ 예․체능 또는 기능특기자에 한함) 6. 특기 장학생 증빙서류 (표창 및 상장 사본 등) | 5. 특기 장학생 추천서(별지 제2호서식/ 예․체능 또는 기능특기자에 한함) 6. 특기 장학생 증빙서류 (표창 및 상장 사본 등) | 5. 특기 장학생 추천서(별지 제2호서식/ 예․체능 또는 기능특기자에 한함) 6. 특기 장학생 증빙서류 (표창 및 상장 사본 등) | 5. 특기 장학생 추천서(별지 제2호서식/ 예․체능 또는 기능특기자에 한함) 6. 특기 장학생 증빙서류 (표창 및 상장 사본 등) |
| 담당공무원 확인사항 | 확인서류 | 확인서류 | 확인내용 | 확인내용 | 확인내용 | 확인내용 | 확인내용 | 적합여부 | 확인자 | 확인자 |
| 담당공무원 확인사항 | 1. 이ㆍ통장 경력 | 1. 이ㆍ통장 경력 | 이ㆍ통장 재직기간 | 이ㆍ통장 재직기간 | 이ㆍ통장 재직기간 | 이ㆍ통장 재직기간 | 이ㆍ통장 재직기간 | 년 월 | (인) | 읍면동 |
| 담당공무원 확인사항 | 2. 이·통장 상훈 | 2. 이·통장 상훈 | 표창 수여 여부 | 표창 수여 여부 | 표창 수여 여부 | 표창 수여 여부 | 표창 수여 여부 | 적합 ㆍ 부적합 | (인) | 읍면동 |
| 담당공무원 확인사항 | 3. 재학증명서 | 3. 재학증명서 | 학교 재학 여부 | 학교 재학 여부 | 학교 재학 여부 | 학교 재학 여부 | 학교 재학 여부 | 적합 ㆍ 부적합 | (인) | 읍면동 |
| 담당공무원 확인사항 | 4. 성적증명서 | 4. 성적증명서 | 직전학기 성적 기재 확인 | 직전학기 성적 기재 확인 | 직전학기 성적 기재 확인 | 직전학기 성적 기재 확인 | 직전학기 성적 기재 확인 | 적합 ㆍ 부적합 | (인) | 읍면동 |
| 담당공무원 확인사항 | 5. 특기 장학생 추천서 | 5. 특기 장학생 추천서 | 특기 장학생 여부 | 특기 장학생 여부 | 특기 장학생 여부 | 특기 장학생 여부 | 특기 장학생 여부 | 적합 ㆍ 부적합 | (인) | 읍면동 |
| 담당공무원 확인사항 | 6. 특기 장학생 증명서류 | 6. 특기 장학생 증명서류 | 특기 장학생 입상 여부 | 특기 장학생 입상 여부 | 특기 장학생 입상 여부 | 특기 장학생 입상 여부 | 특기 장학생 입상 여부 | 적합 ㆍ 부적합 | (인) | 읍면동 |
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
| [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] | [뒷면] |
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| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | ||||||
| 이·통장 본인 | 이·통장 본인 | 이·통장 본인 | 이·통장 본인 | 이·통장 본인 | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) |
| 자녀 본인 | 자녀 본인 | 자녀 본인 | 자녀 본인 | 자녀 본인 | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) | 성명 : (서명 또는 인) |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식] <개정 2021.4.16.> [앞면] 삼척시 이ㆍ통장 자녀 장학금 신청서 1. 이ㆍ통장(신청인) 인적사항 ※ 경력 월수계산 시 15일 이상은 1월로 하고, 15일 미만은 경력에 산입하지 아니한다. 2. 이ㆍ통장 자녀 인적사항 「삼척시 이ㆍ통장 자녀 장학금 지급 조례 시행규칙」제2조에 따라 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 추천자 확인 : 읍면동장 (직인) 삼척시장 귀하 ※ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 삼척시 이ㆍ통장 자녀 장학금 지급 및 안내를 받을 수 없습니다. ※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 삼척시 이ㆍ통장 자녀 장학금 지급 및 안내를 받을 수 없습니다.
| 학교명 | 학 년/반 | 학년/ 반 | 학년/ 반 | 학년/ 반 | 보호자 성명 | 보호자 성명 | 보호자 성명 | ||
| 학교명 | 학과 | 과 | 과 | 과 | 보호자 성명 | 보호자 성명 | 보호자 성명 | ||
| 성명 | 생년월일 (성별) | . . . | . . . | . . . | 휴대전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화번호 | ||
| 주소 | |||||||||
| 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 | 2. 특기 사항 |
| 대표종목 | 종 류 | 대표기간 | 대표기간 | 대표기간 | |||||
| 대회명 | 입상내역 (훈 격) | 입상일자 | 입상일자 | 입상일자 | |||||
| 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 | 3. 학교장 종합의견 |
| 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. | 위 학생은 본교의 재학생으로서 삼척시 이·통장 자녀 장학금을 받을 자격이 있으므로 이에 추천합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 학 교 장 | 학 교 장 | 학 교 장 | 학 교 장 | 직 인 | 직 인 | 직 인 | |||
| 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 |
| ① 본 추천서는 삼척시 이·통장 자녀 장학금 지급 조례 제3조제3항에 해당하는 경우만 작성합니다. ② 대표종목은 예·체능 및 기능특기 분야의 종목을 기재합니다. ③ 종류는 국가(청소년)대표, 시·도 대표, 시의 대표를 기재합니다. 예) 대한민국 청소년 대표, 강원도 대표, 삼척시 대표 ④ 대표기간은 해당 대표로 활동했던 기간을 기재합니다. ⑤ 대회명은 예·체능 및 기능분야에 참가하여 시·도 단위 이상 대회에서 입상한 대회명을 기재합니다. ⑥ 입상내역은 ⑤대회에서 입상내역을 기재합니다. ⑦ 입상일자는 ⑥에 입상한 날짜를 기재합니다. |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제2호서식] <개정 2021.4.16.> <앞면> 삼척시 이ㆍ통장 자녀 예․체능 및 기능특기 장학생 추천서 <뒷면>
제1조(목적) 이 규칙은 「삼척시 이ㆍ통장 자녀 장학금 지급 조례」의 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(장학금의 신청) 장학금을 지급받고자 하는 이ㆍ통장은 별지 제1호서식의 장학금 신청서와 별지 제2호서식의 장학생 추천서를 첨부하여 읍ㆍ면ㆍ동장에게 제출하여야 한다.
제3조(추천) 제2조에 따라 장학금 신청서를 접수한 읍ㆍ면ㆍ동장은 신청서 내용의 사실 여부를 확인한 후 장학생으로서의 자격 요건에 해당될 경우에는 별지 제1호서식의 추천자 확인란에 날인 후 신청서류를 삼척시장(이하 “시장”이라 한다)에게 제출한다.
제4조(선발) 시장이 장학생을 선발한 경우에는 신청자, 읍ㆍ면ㆍ동장 및 학교장에게 통지한다.
제5조(장학금의 지급) 장학금의 지급은 신청자가 지정한 계좌로 송금한다.