| 접수번호 | 접수번호 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 처리기간 일 | 처리기간 일 | 처리기간 일 | 처리기간 일 |
| ①신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| ①신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| ①신청인 | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 |
| ②신청내용 | 신청사유 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 | [ ]유족위로금 [ ]장애위로금 [ ]기타위로금 |
| ②신청내용 | 대상자 성명 | 대상자 성명 | | | | 대상자 생년월일 | 대상자 생년월일 | 대상자 생년월일 | 대상자 생년월일 | |
| ②신청내용 | 사유발생일 | 사유발생일 | | | | | | | | |
| ③계좌번호 | 예금주 | | | 금융기관 | | | | 계좌번호 | | |
| 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「원주시 저소득주민 생활안정 지원 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 신청인은 저소득주민 생활안정지원금 담당 공무원이 생활안정지원 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 대상자의 기초생활보장 확인 및 장애인등록확인의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 해당 서류 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 | 원주시장 귀하 |
| 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 | 첨부서류 1. 사망진단서(또는 사체검안서): 유족위로금 신청 시 대상자가 사망신고가 안된 경우 2. 그 밖에 지원금 지급에 필요한 서류 |