| 20 | 년 월 일 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 | 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서 |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | (서명 또는 인) | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신청인과의 관계 | | (대리신청의 경우) | | | | | 연락처 | 연락처 | |
| 출산일 | 출산일 | | | 제공기관명 | 제공기관명 | 제공기관명 | 제공기관명 | | |
| 서비스 이 용 | 바우처 소득 유형 | 바우처 소득 유형 | - | - | - | 서비스 기간 | 서비스 기간 | □ 단축 □ 표준 □ 연장 | □ 단축 □ 표준 □ 연장 |
| 서비스 이 용 | 서비스 이용 기간 | 서비스 이용 기간 | 서비스 이용 기간 | 20 . . ~ 20 . . ( 일) | 20 . . ~ 20 . . ( 일) | 20 . . ~ 20 . . ( 일) | 20 . . ~ 20 . . ( 일) | 20 . . ~ 20 . . ( 일) | 20 . . ~ 20 . . ( 일) |
| 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액) | 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액) | 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액) | 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액) | 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액) | 금 원 | 금 원 | 금 원 |
| 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 청구금액 총액 (본인부담금의 90%) | 청구금액 총액 (본인부담금의 90%) | 청구금액 총액 (본인부담금의 90%) | 청구금액 총액 (본인부담금의 90%) | 청구금액 총액 (본인부담금의 90%) | 금 원 | 금 원 | 금 원 |
| 지급 계좌번호 | 지급 계좌번호 | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: | □ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주: |
| 환급‧환수에 대한 안내 여부 | 환급‧환수에 대한 안내 여부 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | 환수조치 시 동의 | 환수조치 시 동의 | 환수조치 시 동의 | 환수조치 시 동의 | 동의자: (서명) | 동의자: (서명) |
| 유의사항 | 유의사항 | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. | 1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외됩니다. 2. 제출서류 및 서비스 이용에 관한 사항 중 거짓 또는 부정이 발견 될 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. |
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| 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. | 위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 지원금을 청구합니다. |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납부영수증 1부 2. 본인 통장사본 1부 |