| 지 원 대 상 자 | 성 명 | | 생년월일 | | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 성 명 | | 성 별 | □남 □여 | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 | | | | 전화번호 (휴대전화) | |
| 지 원 대 상 자 | 신청인과의 관 계 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 그 밖의 관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 그 밖의 관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 그 밖의 관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 그 밖의 관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 그 밖의 관계인( ) |
| 지 원 대 상 자 | 주택유형 | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택(다가구) □ 공동주택(다세대, 연립 등) |
| 지 원 대 상 자 | 설치장소 | | | | | |
| 지원요청 시설 | 지원요청 시설 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 |
| 지원희망시기 | 지원희망시기 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 | 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 | 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 | 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 | 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 | 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 | 「구리시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) 구리시장 귀하 |
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| 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) |