| 접수번호 | | | | | | | 접수일자 | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) |
| 신청인 | 신청인 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) |
| 신청인 | 신청인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | 담당공무원 확 인 란 |
| 신청인 | 신청인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | |
| 지원시설 | 지원시설 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) |
| 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「증평군 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제3조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 | 증 평 군 수귀하 |
| 신청인 (신고인) 제출서류 | 신청인 (신고인) 제출서류 | 신청인 (신고인) 제출서류 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 | - 신분증 사본 1부 |
| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | 1. 수급자증명서 2. 차상위계층 확인서 3. 장애인증명서 4. 한부모가족증명서 5. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 주택용 소방시설 설치 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. |
| | | | | 신청인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |