| 접수 번호 | | | | | | 결 재 | 결 재 | 접수자 | 접수자 | 담당 | 팀장 | 팀장 | 팀장 | 팀장 | 결재권자 |
| 접수 번호 | | | | | | 결 재 | 결 재 | | | | | | | | |
| 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 | 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요 |
| 신 청 인 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | . . . | . . . | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | (남/여) | (남/여) |
| 신 청 인 | 주 소 | | | | | | | | 관계 | 관계 | 관계 | 관계 | 관계 | | |
| 신 청 인 | 전화번호 | | | | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | | | | | | |
| 이 용 대상자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | . . . | . . . | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | (남/여) | (남/여) |
| 이 용 대상자 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 이 용 대상자 | 전화번호 | | | | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | | | | | | |
| 이 용 대상자 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부 | 가입 | 가입 | 가입 | 가입 | 미가입 | 미가입 | 미가입 |
| 유형 | 교통약자 유형 | □ 장애유형( 장애) | □ 장애유형( 장애) | □ 장애유형( 장애) | □ 장애유형( 장애) | □ 장애유형( 장애) | 장애정도 | 장애정도 | 심한장애 | 심한장애 | 심한장애 | 심한장애 | 심하지 않은 장애 | 심하지 않은 장애 | 심하지 않은 장애 |
| 유형 | 교통약자 유형 | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) | □ 일시적 보행 장애(휠체어) |
| 유형 | 교통약자 유형 | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) | □ 일시적 보행 장애(비휠체어) |
| 유형 | 교통약자 유형 | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) | □ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1, 2급 비휠체어 이용자 ) |
| 유형 | 일상생활상태 | 독립 | 부분도움 | 부분도움 | 완전도움 | 완전도움 | 의사소통 | 의사소통 | 가능 | 가능 | 가능 | 불가능 | 불가능 | 불가능 | 불가능 |
| 유형 | 휠체어 | 전동 | 수동 | 수동 | 없음 | 없음 | 보 조 인 | 보 조 인 | 있음 | 있음 | 있음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 |
| 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 | 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하 |
| ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. |
| 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ |