| 접수 번호 | | | | | | | 결 재 | 결 재 | 접수자 | 접수자 | | | 결재권자 | 결재권자 | 결재권자 |
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| 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 | 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 하세요 |
| 신 청 인 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | . . . | . . . | . . . | . . . | 성별 | 성별 | 성별 | (남/여) | (남/여) | (남/여) |
| 신 청 인 | 주 소 | | | | | | | | | 관계 | 관계 | 관계 | | | |
| 신 청 인 | 전화번호 | | | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | | | | | |
| 이 용 대상자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | . . . | . . . | . . . | . . . | 성별 | 성별 | 성별 | (남/여) | (남/여) | (남/여) |
| 이 용 대상자 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 이 용 대상자 | 전화번호 | | | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | | | | | |
| 유형 | 교통약자 유형 | □장애( 장애 ) | □장애( 장애 ) | □장애( 장애 ) | □장애( 장애 ) | □장애( 장애 ) | □장애( 장애 ) | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 | □65세 이상 고령자 |
| 유형 | 교통약자 유형 | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) | □기타( ) |
| 유형 | 일상생활상태 | 독립 | 부분도움 | 부분도움 | 완전도움 | 의사소통 | 의사소통 | 의사소통 | 의사소통 | 가능 | 가능 | 가능 | 가능 | 불가능 | 불가능 |
| 유형 | 휠체어 | 전동 | 수동 | 수동 | 없음 | 장애인차량 또는 승용자동차 | 장애인차량 또는 승용자동차 | 장애인차량 또는 승용자동차 | 장애인차량 또는 승용자동차 | 본인 | 본인 | 보호자 | 보호자 | 보호자 | 없음 |
| 생활형태 | 거주형태 | 단독주택 | 연립 | 연립 | 아파트 | 국민기초생활 보장 유․무 | 국민기초생활 보장 유․무 | 국민기초생활 보장 유․무 | 국민기초생활 보장 유․무 | 급여종류( ) | 급여종류( ) | 급여종류( ) | 급여종류( ) | 급여종류( ) | 해당무 |
| 생활형태 | 가족(동거인)수 | 명 | 명 | 명 | 명 | 보 조 인 | 보 조 인 | 보 조 인 | 보 조 인 | 있음 | 있음 | 있음 | 있음 | 없음 | 없음 |
| 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 | 「광양시 교통약자의 이동편의 증진 조례」에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 광양시장(전라남도 광역이동지원센터장) 귀하 |
| ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. | ※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오. |
| 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ | 210㎜×297㎜ |