군포시 암환자 가발구입비 지원 조례

조례 공포 2026-04-22 시행 2027-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 암환자 가발 구입비 지원 신청서

		년 월 일		주민등록번호
신청인 (대리인)	성명	(서명 또는 인)
지원대상자	상 병 명	상 병 명		상병코드
지원대상자	진단기관	진단기관		최초 진단일
지원대상자	지급계좌번호	지급계좌번호		은행/예금주
지원대상자	의료보장	의료보장	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 [ ]기타	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 [ ]기타	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 [ ]기타
신청인 (대리 신청인)	성 명	성 명		주민등록번호
신청인 (대리 신청인)	연 락 처	연 락 처		관계
신청내용	총 구입비	총 구입비	총 구입비	신청금액	신청금액
신청내용
행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)
환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내
다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)
위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.
구비서류	구비서류	1. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 2. 통장사본	1. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 2. 통장사본	1. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 2. 통장사본	1. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 2. 통장사본

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
암환자 가발 구입비 지원 신청서

군포시장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 항암치료 과정에서 육체적 고통과 함께 탈모 증상으로 심한 정신적 고통을 겪고 있는 암환자에게 자존감과 치료의지를 강화하기 위해 가발 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 “암환자”란 보건복지부 「암환자에 대한 의료비 지원 기준 등에 관한 고시」에 따른 의료비 지원 대상자로 한다.

제3조(가발 구입비 지원)

제3조(가발 구입비 지원) 군포시장(이하 “시장”이라 한다)은 항암치료 부작용으로 탈모 증상이 심한 암환자에게 예산의 범위에서 가발 구입비를 지원할 수 있다.

제4조(지원 대상)

제4조(지원 대상) 지원 대상은 다음 각 호에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 제2조에 따른 암환자로서 신청일 현재 1년 이상 군포시에 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 사람2. 항암치료 중 탈모가 심하여 가발이 필요하다는 의사 소견서를 제출한 사람

제5조(지원 내용)

제5조(지원 내용) 시장은 제4조의 지원 대상자에게 1회에 한하여 가발 구입비를 지원하되, 지원 금액은 70만원을 초과하지 않는다.

제6조(지원 신청)

제6조(지원 신청)① 제3조에 따른 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 지원 신청서와 구비서류를 시장에게 제출해야 한다.② 시장은 지원 대상자에게 사업을 안내하고, 지원 신청을 받아 대상 여부를 확인해야 한다.③ 제1항에 따른 가발 구입비 지원 신청기간은 의사 소견서 발급일로부터 1년 이내로 한다.④ 이 조례에서 규정한 사항 외에 가발 구입비 지원에 필요한 사항은 시장이 별도로 정할 수 있다.

제7조(지원 제한)

제7조(지원 제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발 구입비를 지원 받은 사람은 지원 대상에서 제외한다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 시장은 제4조의 지원 대상이 아닌 사람이 가발 구입비를 지원받은 경우 지체 없이 지원된 비용을 환수조치해야 한다.

제9조(준용)

제9조(준용) 이 조례에서 규정하지 않은 사항은 보건복지부 「암환자에 대한 의료비 지원사업」 지침을 따른다.