연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례

조례 공포 2020-09-29 시행 2020-09-29 제정
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별표

[별지 제1호 서식] 임산부 튼살크림 지원 신청서

임산부 성명생년월일출산예정일
연 락 처휴대전화
주 소
2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류2. 첨부서류
첨부서류첨부서류□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)□ 주민등록등본 □ 출산예정일 확인서(산모수첩 대체 가능)
4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관4. 신청기관
기관명기관명담당자
연락처연락처팩스번호
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1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하1. 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보에 관한 사항 가. 수집･이용 목적 : 자격 확인, 지원대상 확정, 지원관리 나. 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 임신 및 출산 개월 수 등 다. 보유･이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 가. 제공 받는 자 : 보건의료원 나. 이용목적 : 신청자격 확인, 대상자별 안내 및 물품전달 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 주소 3. 본인는 개인정보 수집･이용, 민감정보 및 고유식별정보와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 관련사항의 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 4. 본인은 임산부튼살예방크림지원사업을 위한 개인정보 수집․이용과 제3자에게 개인정보를 제공하는데에서 관련정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 전체 동의 □전체 미동의 2020. . . 대상자 : (인) 또는 서명 연천군수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제1호 서식]
임산부 튼살크림 지원 신청서

[별지 제2호 서식] 임산부 산전검진

검 사 항 목코 드비 고
진찰료(초진)Z017
풍진(검사)C4682410√
풍진(검사)C4683410√
연천군보건의료원연천군보건의료원연천군보건의료원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제2호 서식]
임산부 산전검진
(보 건 사 업 용)
 성　　명 : 
 임신주수 : 임신 6~8주 사이의 임산부
 예 정 일： 

20 년 월 일
모자보건사업담당자 (확인)

[별지 제3호 서식] 임산부 산전검진(산모용)

검 사 항 목코 드비 고
진찰료(초진)Z017
풍진(검사)C4682410√
풍진(검사)C4683410√
연천군보건의료원연천군보건의료원연천군보건의료원

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연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제3호 서식]
임산부 산전검진
(산 모 용)
 성　　명 : 
 임신주수 : 임신 6~8주 사이의 임산부
 예 정 일： 

 20 년 월 일
 모자보건사업담당자 (확인)

[별지 제4호 서식] 임산부 건강검진(보건사업용)

검 사 항 목코 드비 고
진찰료(재진)Z017
에스트리올(기형아검사)C3270√
베타에이취시지(기형아검사)C3520√
알파피토프로테인(기형아검사)C421201√
인히빈(기형아검사)CZ211√
초음파(복부)
연천군보건의료원연천군보건의료원연천군보건의료원

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연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제4호 서식]
임산부 건강검진
(보 건 사 업 용)
 성　　명 : 
 임신주수 : 임신 15~17주 사이의 임산부
 예 정 일： 

20 년 월 일
모자보건사업담당자 (확인)

[별지 제5호 서식] 임산부 건강검진

검 사 항 목코 드비 고
진찰료(재진)Z017
에스트리올(기형아검사)C3270√
베타에이취시지(기형아검사)C3520√
알파피토프로테인(기형아검사)C421201√
인히빈(기형아검사)CZ211√
초음파(복부)
연천군보건의료원연천군보건의료원연천군보건의료원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제5호 서식]
임산부 건강검진
(산 모 용)
 성　　명 : 
 임신주수 : 임신 15~17주 사이의 임산부
 예 정 일： 　　

20 년 월 일
 모자보건사업담당자 (확인)

[별지 제6호 서식] 임신전 검사 신청서(여)

코드검사명비고코드검사명비고
+CBC일반혈액, 빈혈VC468241풍진(IgG)V
C4802/C4812B형간염VC468341풍진(IgM)V
C3825공복시혈당V
C4712에이즈(HIV)V
C4600매독(VDRL)V
코드검사명비고코드검사명비고
+CBC일반혈액, 빈혈VC468241풍진(IgG)V
C4802/C4812B형간염VC468341풍진(IgM)V
C3825공복시혈당V
C4712에이즈(HIV)V
C4600매독(VDRL)V

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연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제6호 서식]
임신전 검사 신청서(여)
(보 건 사 업 용)
이름 : (인) 생년월일 : 
검사일 : 전화번호 : 　
주소 : (결과지 수령을 위해 정확히 기입)

20 년 월 일
모 자 보 건 사 업 담 당 자 (확인)

임신전 검사 신청서(여) 
(대 상 자 용)
이름 : (인) 생년월일 : 
검사일 : 전화번호 : 　
주소 : (결과지 수령을 위해 정확히 기입)

20 년 월 일
모 자 보 건 사 업 담 당 자 (확인)

[별지 제7호 서식] 임신전 검사 신청서(남)

코드검사명비고코드검사명비고
+CBC일반혈액, 빈혈C468241풍진(IgG)
C4802/C4812B형간염VC468341풍진(IgM)
C3825공복시혈당
C4712에이즈(HIV)V
C4600매독(VDRL)V
코드검사명비고코드검사명비고
+CBC일반혈액, 빈혈C468241풍진(IgG)
C4802/C4812B형간염VC468341풍진(IgM)
C3825공복시혈당
C4712에이즈(HIV)V
C4600매독(VDRL)V

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연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제7호 서식]
임신전 검사 신청서(남)
(보 건 사 업 용)
이름 : (인) 생년월일 : 
검사일 : 전화번호 : 　
주소 : (결과지 수령을 위해 정확히 기입)

20 년 월 일
모 자 보 건 사 업 담 당 자 (확인)

임신전 검사 신청서(남)
(대 상 자 용)
이름 : (인) 생년월일 : 
검사일 : 전화번호 : 　
주소 : (결과지 수령을 위해 정확히 기입)

20 년 월 일
모 자 보 건 사 업 담 당 자 (확인)

[별지 제9호 서식] 임신전검사 검사비 신청서

청구금액금 원금 원금 원
청구내역
신청자생년월일
주 소휴대폰번호
계좌번호
위와 같이 청구 합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명)위와 같이 청구 합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명)위와 같이 청구 합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명)위와 같이 청구 합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명)

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연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제9호 서식]
임신전검사 검사비 신청서
(보 건 사 업 용)

연천군보건의료원장

[별지 제10호 서식] 임신전검사 지원신청 개인정보 수집·이용 동의서

동의자 성명관 계동의확인(서명)
(인)
(인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
연천군 임신 및 출산 지원에 관한 조례
[별지 제10호 서식]
임신전검사 지원신청 개인정보 수집‧이용 동의서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 임신과 출산에 대한 사회적 책임을 강화하여 연천군민의 삶의 질 향상과 연천군의 지속 가능한 발전에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.1. “신생아출생용품”이란 임신, 출생아 양육에 필요한 물품을 말한다.2. “(예비)신혼부부”란 혼인 후 7년 이내의 부부 또는 3개월 이내에 결혼이 예정된 예비부부를 말한다.3. “산전검사”란 임신 중에 태아 및 산모의 건강상태를 살피는 각 목의 혈액검사를 말한다.가. 풍진나. 기형아검사: 쿼드4종(다운증후군, 신경관결손증, 척추이분열증, 인히빈에이)4. “신혼부부 건강검진”이란 임신 전 기본혈액검사(빈혈, 공복혈당, B형간염, 에이즈, 매독, 풍진)를 말한다.5. “튼살예방크림”이란 임신 후 호르몬 변화로 인한 피부 변화를 예방 또는 완화하는 크림을 말한다.

제3조(책무 등)

제3조(책무 등)① 군수는 저출산 대책 및 임신ㆍ출산 정책지원에 필요한 시책을 마련하고 예산의 범위에서 비용을 지원할 수 있다.② 연천군 보건의료원장(이하 “의료원장”이라 한다)은 임신ㆍ출산 지원사업의 효율적 추진을 위하여 해당 업무를 적극 수행해야 한다.③ 모든 연천군민은 저출산 문제를 사회 공동의 책임으로 인식하고 지역사회 출산장려 분위기 조성에 적극 노력 하여야 한다.

제4조(지원대상 및 기준)

제4조(지원대상 및 기준) 군수는 다음 각 호에 따라 임신ㆍ출산에 대한 지원을 할 수 있다.1. 신청일 현재 부부 중 1명이 연천군(이하 “군”이라 한다)에 주소를 둔 임산부 또는 (예비) 신혼부부: 산전검사비, 신혼부부건강검진비2. 신청일 현재 연천군에 주민등록을 두고 거주하면서 연천군 보건의료원에 등록한 임산부: 튼살예방크림, 출산용품

제5조(신청방법)

제5조(신청방법) 제4조에 따라 지원을 신청하는 사람은 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 다음 각 호에 따른 증빙서류를 의료원장에게 제출하여야 한다.1. 임산부: 임신확인서(산모수첩), 등본. 혼인관계 증빙서류2. (예비)신혼부부: 혼인관계 증빙서류, 청첩장(예비신혼부부에 한한다)3. 그 밖에 지원대상 확인에 필요하다고 의료원장이 정한 서류

제6조(환수조치)

제6조(환수조치)① 군수는 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 지원 대상자에 대해서는 지원비를 환수하여야 한다.1. 신청한 내용이 거짓이거나 그 밖에 부정한 방법으로 지원받은 경우2. 다른 시ㆍ군에서 이 조례의 목적과 동일 또는 유사한 내용으로 지원받은 경우

제7조(인구교육 등 홍보)

제7조(인구교육 등 홍보)① 군수는 출산 친화적인 사회 분위기 정착을 위해 군민이 결혼 출산 및 가족생활에 대한 합리적인 가치관을 형성할 수 있도록 인구교육을 활성화하고 참석자에게 홍보 물품 등을 제공할 수 있다② 군수는 임신ㆍ출산 지원정책을 추진하기 위해 예산 범위 내에서 홍보 물품 등을 제공할 수 있다.

제8조(기록ㆍ관리)

제8조(기록ㆍ관리) 군수는 별지 서식에 지원신청 대장을 각 비치 관리하고 지원비를 환수한 때에는 지원대장에 환수 사유 및 일자 등에 관한 사항을 기록ㆍ관리해야 한다.

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