진주시 암환자 가발구입비 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-05-07 시행 2025-05-07 제정

별표

별지 제1호서식(암환자 가발 구입비 지원 신청서)

		년 월 일		주민등록번호
신청인 (대리인)	성명	(서명 또는 인)
지원대상자	상 병 명	상 병 명		상병코드
지원대상자	진단기관	진단기관		최초 진단일
지원대상자	지급계좌번호	지급계좌번호		은행/예금주
지원대상자	의료보장	의료보장	[ ]의료급여수급자 [ ]차상위 본인부담 경감대상자 [ ]기타	[ ]의료급여수급자 [ ]차상위 본인부담 경감대상자 [ ]기타	[ ]의료급여수급자 [ ]차상위 본인부담 경감대상자 [ ]기타
신청인 (대리 신청인)	성 명	성 명		주민등록번호
신청인 (대리 신청인)	연 락 처	연 락 처		관계
신청내용	총 구입비	총 구입비	총 구입비	신청금액	신청금액
신청내용
행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의	행정정보 공동이용 사전동의
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 거주요건을 확인할 수 있는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다. 대상자 성명(법정대리인) : (서명 또는 인)
환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내
다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명 또는 인)
위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.
구비서류	구비서류	1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본	1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본	1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본	1. 의료급여 수급자 증명서 또는 차상위 본인부담 경감대상자 증명서 2. 의사 소견서 및 가발 구입비 영수증 3. 통장사본

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
암환자 가발 구입비 지원 신청서

진주시장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 항암치료 부작용으로 탈모 증상을 겪는 암환자의 자존감 회복을 돕고 항암치료 의지를 강화하기 위해 가발구입비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 “암환자”란 보건복지부 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따른 의료비 지원 대상자를 말한다.

제3조(시장의 책무)

제3조(시장의 책무) 진주시장(이하 “시장”이라 한다)은 항암치료 부작용으로 탈모증세가 심한 암환자가 외모 변화에 따른 정신적 고통을 극복할 수 있도록 적극적으로 노력해야 한다.

제4조(가발구입비 지원)

제4조(가발구입비 지원) 시장은 암환자의 치료 의지를 높이기 위해 예산의 범위에서 가발구입비를 지원할 수 있다.

제5조(지원대상)

제5조(지원대상) 제4조에 따른 지원대상은 다음 각 호에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 신청일 현재 진주시(이하 “시”라고 한다)에 1년 이상 주민등록을 두고 실제로 거주하는 암환자2. 의료급여 수급자 또는 차상위 본인부담 경감대상자3. 항암치료 중 탈모가 심하여 가발이 필요하다는 의사소견서를 제출한 사람

제6조(지원내용)

제6조(지원내용) 지원금액은 50만원 이내로 하고, 한 차례만 지원한다.

제7조(지원신청 등)

제7조(지원신청 등)① 가발구입비를 지원받으려는 사람은 시장에게 별지 서식의 가발구입비 지원신청서, 가발구입 영수증 및 가발이 필요하다는 의사소견서를 제출해야 한다.② 시장은 지원신청서를 접수하면 제출된 서류를 확인하여 지원 대상인지를 결정한다.

제8조(지원제한)

제8조(지원제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원받은 사람은 지원대상에서 제외한다.

제9조(환수조치)

제9조(환수조치) 시장은 다음 각 호의 사람이 가발구입비를 지원받은 경우 지체 없이 해당 금액을 환수해야 한다.1. 제5조에 따른 지원대상이 아닌 사람2. 제8조에 따라 지원대상에서 제외된 사람3. 의사소견서 등 지원신청에 필요한 서류를 위조하거나 허위로 제출한 사람4. 거짓 또는 부정한 방법으로 지원금을 받은 사람

제10조(적용)

제10조(적용) 이 조례에서 규정하지 않은 사항은 보건복지부의 「암환자 의료비지원 사업안내」 지침에 따른다.