| 년 월 일 | 년 월 일 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 | 합천군 효도수당 지급 (신규⃞ / 변경⃞) 신청서 |
| 신 청 인 | (서명 또는 인) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 신청인 (지급대상자) | 신청인 (지급대상자) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 |
| 부양 대상자 | 부양 대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 부양 대상자 | 부양 대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 지급 계좌 | 지급 계좌 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) |
| 지급 변경 사유 | 지급 변경 사유 | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ | 신청인 변경 □ / 부양대상자 변경 □ / 지급계좌 변경 □ / 지급중지 신청 □ |
| 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. | 「합천군 효도수당 지원 조례」 제6조 및 제7조에 따라 효도수당의 지급(변경)을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 합천군수 | 합천군수 | 합천군수 | 합천군수 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. | 1. 신청인 지급계좌 통장사본 1부. |
| 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 | 【행정정보 공동이용 동의서】 |
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| ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 | ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 않음 |
| 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 | 【효도수당 지원대상 확인】 |
| 확인사항 | 확인사항 | 확인사항 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 | ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 관계 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 주민등록 및 거주 여부 : [ ]여 [ ]부 ▪ 신청인(지급대상자)과 부양대상자의 거주기간 적정 여부 : [ ]여 [ ]부 |
| 확인자 | 확인자 | 확인자 | (소속) | (소속) | | | (직급) | | | | (성명) | (성명) | | (서명) |
| 확인기관(읍ㆍ면) | 확인기관(읍ㆍ면) | 확인기관(읍ㆍ면) | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | 읍면장 | | | (직인) |