청송군 보건의료원 수가 조례

[별표 1] 제증명 발급 수수료

［별표 1］
제증명 발급 수수료(제7조 관련)

[별표 2] 진료비 및 수수료 감면기준

[별표 2]
진료비 및 수수료 감면기준(제9조 관련)

[별표 3] 입원약정서

[별표 3]
입 원 약 정 서
환 자 성 명 :
생 년 월 일 : 연락처 : 
주 소 :
1. 귀 의료기관에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 치료와 퇴원 등 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 따르겠습니다.
2. 환자가 의료기관의 정당한 진료 지침이나 교육에 반하는 무단 외출․외박 등으로 인하여 발생하는 환자의 손해에 대한 책임은 원칙적으로 환자에게 있습니다.
3. 입원료 기타 입원기간 동안 발생하는 진료비는 귀 의료기관에서 정하는 납부기한 내에 납부(연대 보증인이 있는 경우에는 환자와 연대 보증인이 연대하여 납부) 하겠으며, 정당한 이유 없이 체납될 때에는 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없으며, 만일 본 건 의료분쟁 등으로 인하여 소송을 제기할 경우 관할법원의 민사소송법에 따릅니다.
4. 입원기간 중에 환자 및 보호자가 귀 의료기관의 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손한 때에는 이를 변상합니다.
5. 입원기간중 환자 또는 보호자 등이 소지 중인 현금, 기타 귀중품은 귀 의료기관이 지정한 보관 장소가 있는 경우에는 보관 장소에 보관하고, 보관 장소가 따로 없는 경우에는 귀 의료기관이 지정한 직원에게 보관을 의뢰합니다. 이를 이행치 아니하여 현금, 기타 귀중품 등이 분실 및 훼손되어 발생한 손해에 대하여는 의료기관은 책임이 없습니다.
6. 입원기간 중 이루어진 진단, 검사, 치료 등 의료행위와 관련하여 분쟁이 생겼을 때에는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따라 한국의료분쟁조정중재원에 조정․중재를 신청하거나 「소비자기본법」에 따라 한국소비자원에 피해구제 등을 신청할 수 있습니다.
※ 본인은 일반수가에 의한 상급 병실료(입원실료)와 기준 병실료(입원실료)의 1일 차액(\ )을 부담할 것을 승낙합니다.
년 월 일
위 약정인 : (서명 또는 기명날인)
대리인(환자의 ) : (서명 또는 기명날인)
생 년 월 일 : 연락처 :
주 소 :
연대보증인(환자의 ) : (서명 또는 기명날인)
생 년 월 일 : 연락처 :
주 소 :
보증채무 최고액 : 원 보증기간 : 년 
청송군보건의료원장 귀하