광주광역시 보건환경연구원 운영조례 시행규칙

규칙 공포 2022-04-26 시행 2022-04-26 일부개정
전국 11곳과 비교

별표

별지

접수번호결 재 ․ 공 람원 장수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서수질 검사 신청서
접수일시. . .결 재 ․ 공 람부 장사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호
처리기한. . .결 재 ․ 공 람과 장전 결전화번호전화번호전화번호(H.P: )(H.P: )(H.P: )(H.P: )
처 리 과결 재 ․ 공 람담당자(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )
신청내용시료 구분먹 는 물먹 는 물[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )[ ]지하수 [ ]상수도(옥내급수관, 저수조, 수돗물) [ ]정수기통과수 [ ]샘물 [ ]먹는샘물 [ ]기타( )
신청내용시료 구분지하수(비음용)지하수(비음용)[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )[ ]생활용수 [ ]농업용수 [ ]공업용수 [ ]기타( )
신청내용시료 구분기 타 용 수기 타 용 수[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )[ ]수영조 욕수 [ ]목욕장 목욕물(원수, 욕조수) [ ]수경시설 [ ]수처리제 [ ]기타( )
신청내용검사 목적[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )
신청내용채취 방법[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )[ ]지참시료(봉인: 유, 무) [ ]방문시료 [ ]기타( )
신청내용채수 장소
신청내용채수 일자. . .. . .채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자채 수 자 또는 봉 인 자
신청내용채수 일자. . .. . .소속직급성명(서명 또는 인)
신청내용검사 항목
신청내용검사 건수건건수수료수수료원원원원원원원원
광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급시 문자알림서비스
광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하
[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
접수번호결재 ․ 공람원 장처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
접수일시. . .결재 ․ 공람부 장
처리기한. . .결재 ․ 공람과 장전 결‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
처 리 과결재 ․ 공람담당자‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
의 뢰 인사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호품목제조신고번호품목제조신고번호품목제조신고번호품목제조신고번호품목제조신고번호
검사목적[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )[ ] 자가품질위탁검사용 [ ] 제 출 용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타 ( )
참고사항시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×시험성적서 결과 통보(문자메시지 요청시), 핸드폰 : - - 시험성적서 발송 : 우송 ( ), 직접 : ( ) ※ 해당란에 ○,×
시 료 명식품유형시료량시료량시료량포장 단위운반상태 (실온, 냉장, 냉동)운반상태 (실온, 냉장, 냉동)제조일자/유통기한제조일자/유통기한제조일자/유통기한제조일자/유통기한제조일자/유통기한제조일자/유통기한시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목
[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)
광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인(서명 또는 인)
※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.수수료수수료수수료수수료(접수기관 기재)(접수기관 기재)(접수기관 기재)(접수기관 기재)
위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서처 리 기 간처 리 기 간처 리 기 간처 리 기 간처 리 기 간
위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서위 탁 검 사 신 청 서18일18일18일18일18일
신 청 인신 청 인업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)전화 번호전화 번호전화 번호전화 번호전화 번호사무실사무실사무실
신 청 인신 청 인업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)업 체 명 (상 호)전화 번호전화 번호전화 번호전화 번호전화 번호공 장공 장공 장
신 청 인신 청 인소 재 지소 재 지소 재 지소 재 지소 재 지
신 청 인신 청 인성 명성 명성 명성 명성 명생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)생년월일 (법인등록번호)
축산물 종류축산물 종류축산물 종류축산물 종류축산물 종류축산물 종류축산물 종류[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란
구 분구 분구 분구 분구 분구 분구 분[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입축산물
축산물 종 류축산물 종 류축산물 종 류허 가 번 호허 가 번 호품목 번호품목 번호품목 번호품목 번호품목 번호포장재포장 단위포장 단위포장 단위포장 단위포장 단위검사 수량검사 수량총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)검사수수료검사수수료검사수수료검사수수료검사수수료검사시료 채취량검사시료 채취량처리‧가공 (수입)일자산란일산란일
축산물 종 류축산물 종 류축산물 종 류허 가 번 호허 가 번 호품목 번호품목 번호품목 번호품목 번호품목 번호포장재포장 단위포장 단위포장 단위포장 단위포장 단위검사 수량검사 수량총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)총중량 (㎏,ℓ)단가단가금액금액금액검사시료 채취량검사시료 채취량처리‧가공 (수입)일자산란일산란일
제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 조 계 획제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)제 호 ( 년 월 일)
가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표가공방법또는성분표
기 타기 타기 타기 타기 타기 타기 타기 타기 타보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶보관검사시료 인수인∶ 검사시료수량∶
광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
검체 지참 내원검체 지참 내원검체 지참 내원‣‣검사의뢰서 작성검사의뢰서 작성검사의뢰서 작성검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입접수 및 수수료 납입접수 및 수수료 납입접수 및 수수료 납입‣‣검 사검 사검 사검 사‣‣결과 통보결과 통보결과 통보
검체 지참 내원검체 지참 내원검체 지참 내원‣‣검사의뢰서 작성검사의뢰서 작성검사의뢰서 작성검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입접수 및 수수료 납입접수 및 수수료 납입접수 및 수수료 납입‣‣검 사검 사검 사검 사‣‣결과 통보결과 통보결과 통보
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료
※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음※ [ ]는 해당하는 곳에 V표 합니다. ※ 첨부서류∶없음「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」제3조 1항에 의함
[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)
접수번호결재 ․ 공람원 장처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
접수일시. . .결재 ․ 공람부 장
처리기한. . .결재 ․ 공람과 장전 결‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
처 리 과결재 ․ 공람담당자‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
[ ] 의약품 [ ] 의약외품 [ ] 화장품 [ ] 위생용품 [ ] 기구용기포장재 [ ] 기타 [ ] PE [ ] PP [ ] PS [ ] PET [ ] 기타( )[ ] 의약품 [ ] 의약외품 [ ] 화장품 [ ] 위생용품 [ ] 기구용기포장재 [ ] 기타 [ ] PE [ ] PP [ ] PS [ ] PET [ ] 기타( )[ ] 의약품 [ ] 의약외품 [ ] 화장품 [ ] 위생용품 [ ] 기구용기포장재 [ ] 기타 [ ] PE [ ] PP [ ] PS [ ] PET [ ] 기타( )
시험항목[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:[ ] 기준규격 전항목 [ ] 기준규격 일부항목:
검사목적[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타
성 적 서 발 행시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)
성 적 서 발 행시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접
성 적 서 발 행[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청
기 타[ ] 유통 전 [ ] 유통 후[ ] 유통 전 [ ] 유통 후[ ] 유통 전 [ ] 유통 후[ ] 유통 전 [ ] 유통 후[ ] 유통 전 [ ] 유통 후[ ] 유통 전 [ ] 유통 후[ ] 유통 전 [ ] 유통 후
[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험·검사 신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)
광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)
※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.※ [ ]는 해당하는 곳에 V 표시 합니다.수수료수수료(접수기관 기재)(접수기관 기재)(접수기관 기재)
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
주 생 산 품 명주 생 산 품 명주 생 산 품 명생산량(연간)생산량(연간)생산량(연간)주 요 사 용 원 료 명주 요 사 용 원 료 명주 요 사 용 원 료 명폐기물발생량(연간)폐기물발생량(연간)
검사의뢰목적검사의뢰목적검사의뢰목적( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)( ) 지정․일반폐기물 구분 ( ) 성분분석(참고용)
1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사1.『폐기물관리법 시행규칙 별표 1』에 의한 폐기물 검사
폐기물의 종류폐기물의 종류폐기물의 종류폐기물의 종류폐기물의 종류검 사 항 목검 사 항 목검 사 항 목검 사 항 목비 고비 고
오니류, 폐흡착제, 폐흡수제오니류, 폐흡착제, 폐흡수제오니류, 폐흡착제, 폐흡수제오니류, 폐흡착제, 폐흡수제오니류, 폐흡착제, 폐흡수제납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 유기인, PCE, TCE, 기름성분 (11개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 유기인, PCE, TCE, 기름성분 (11개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 유기인, PCE, TCE, 기름성분 (11개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 유기인, PCE, TCE, 기름성분 (11개 항목)시료 500g시료 500g
광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 안정화 또는 고형화고화 처리물, 폐촉매, 수은함유폐기물 처리잔재물광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 안정화 또는 고형화고화 처리물, 폐촉매, 수은함유폐기물 처리잔재물광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 안정화 또는 고형화고화 처리물, 폐촉매, 수은함유폐기물 처리잔재물광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 안정화 또는 고형화고화 처리물, 폐촉매, 수은함유폐기물 처리잔재물광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 안정화 또는 고형화고화 처리물, 폐촉매, 수은함유폐기물 처리잔재물납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 기름성분 (8개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 기름성분 (8개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 기름성분 (8개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안, 기름성분 (8개 항목)시료 500g시료 500g
분진, 소각재분진, 소각재분진, 소각재분진, 소각재분진, 소각재납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안 (7개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안 (7개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안 (7개 항목)납, 구리, 비소, 수은, 카드뮴, 6가크롬, 시안 (7개 항목)시료 500g시료 500g
기타기타기타기타기타
2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항2. 기타사항
총 건 수총 건 수건건수수료(건당)수수료(건당)원원합계합계원
광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 발송방법 : ( 우편 ․ 직접수령 )
광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하
※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부※ 첨부서류 1. 폐기물 시료채취 기록부
접수번호결 재 ․ 공 람원 장토양오염검사 신청서토양오염검사 신청서토양오염검사 신청서토양오염검사 신청서
접수일시. . .결 재 ․ 공 람부 장사업자(법인)등록번호사업자(법인)등록번호
처리기한. . .결 재 ․ 공 람과 장전 결전화번호 (휴 대 폰)전화번호 (휴 대 폰)
처 리 과결 재 ․ 공 람담당자(Fax: )(Fax: )(Fax: )(Fax: )
의 뢰 내 역시 료 명
의 뢰 내 역채취일자채 취 자채 취 자채 취 자
의 뢰 내 역채취장소
의 뢰 내 역시료량유리병: g, 폴리에틸렌백: g유리병: g, 폴리에틸렌백: g유리병: g, 폴리에틸렌백: g유리병: g, 폴리에틸렌백: g유리병: g, 폴리에틸렌백: g유리병: g, 폴리에틸렌백: g유리병: g, 폴리에틸렌백: g
의 뢰 내 역검사항목카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌카드뮴, 구리, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소, 유기인, PCBs, 시안, 페놀류, 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 크실렌, TPH, 트리클로로에틸렌, 테트라클로로에틸렌, 1,2-디클로로에탄, 벤조(a)피렌
의 뢰 내 역검사건수건수수료(건당)수수료(건당)원합계합계원
광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 직접수령
광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하
[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부[첨부서류] 1. 토양오염유발시설 소재지 약도 1부
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 기간처리 기간처리 기간18일
신청서 작성‣‣검토‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청서 작성‣‣검토‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
사육농장주 소주 소주 소주 소전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호( )( )( )
가축의종류가축의종류가축의종류품종품종사육두수 (수수)사육두수 (수수)발병두수 (수수)발병두수 (수수)발병두수 (수수)폐사두수 (수수)폐사두수 (수수)폐사두수 (수수)발병일자발병일자발병일자발병일자발병일자폐사일자폐사일자폐사일자
주요 임상증상주요 임상증상주요 임상증상
가검물 내역가검물 내역가검물 내역연령연령연령성별성별의뢰가검물의뢰가검물의뢰가검물의뢰가검물의뢰가검물
검사 의뢰항목검사 의뢰항목검사 의뢰항목1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 유산관련 질병 검사( ) 8. 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 8번을 포함합니다.)
검사 의뢰항목검사 의뢰항목검사 의뢰항목기타 요구내용
[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)
광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하
※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음수수료수수료수수료수수료수수료수수료수수료수수료수수료
※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함
신청서 작성‣‣검토‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청서 작성‣‣검토‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
신 청 인신 청 인주 소주 소(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )
혈청검사질병명혈청검사질병명혈청검사질병명혈청검사질병명검사방법검사방법검사방법검사방법
사육농장성 명성 명성 명
사육농장주 소주 소주 소(전화: )(전화: )(전화: )(전화: )(전화: )(전화: )(전화: )농장명농장명
가축의 종류(품종)가축의 종류(품종)가축의 종류(품종)성별연령사육두수 (수수)사육두수 (수수)의뢰두수 (수수)의뢰두수 (수수)의뢰두수 (수수)의뢰목적의뢰목적의뢰목적의뢰목적예방접종사항예방접종사항
[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)[개인정보 제공•이용 동의서] 광주광역시 보건환경연구원에서는 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 서비스 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인)
광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰 합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하
※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음수수료수수료수수료수수료수수료수수료수수료
※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음※ 첨부서류 : 없 음「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함「광주광역시보건환경연구원 운영 조례」 제3조 1항에 의함
접수번호
시 험 명
수 수 료수입증지 원정수입증지 원정
처리기한년 월 일※ 시험사정에 따라 기일이 경과되는 경우에는 서면으로 알려 드립니다.
시험의뢰서와 검체를 정히 접수하였기에 광주광역시 보건환경연구원 운영 조례 제2조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제2항에 따라 접수증을 교부합니다. 년 월 일 광주광역시보건환경연구원장시험의뢰서와 검체를 정히 접수하였기에 광주광역시 보건환경연구원 운영 조례 제2조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제2항에 따라 접수증을 교부합니다. 년 월 일 광주광역시보건환경연구원장시험의뢰서와 검체를 정히 접수하였기에 광주광역시 보건환경연구원 운영 조례 제2조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제2항에 따라 접수증을 교부합니다. 년 월 일 광주광역시보건환경연구원장
105㎜×148㎜[일반용지 30g/㎡(재활용품)]105㎜×148㎜[일반용지 30g/㎡(재활용품)]105㎜×148㎜[일반용지 30g/㎡(재활용품)]
광주광역시보건환경연구원장직인[별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식][별지 제10호서식]
광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보광주광역시보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 시험성적서 통보
귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.귀하가 . . . 의뢰한 ○○○○ 시험에 대하여 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」제4조 제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제1항에 따라 아래와 같이 그 결과를 통보합니다.
1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인1. 의뢰인
성 명성 명업 체 명업 체 명업 체 명업 체 명주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요2. 개 요
접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자
검 체 명검 체 명검 체 명검체수량검체수량검체수량검체수량검체수량검체수량검체수량
시험항목시험항목시험항목시험의뢰 목적시험의뢰 목적시험의뢰 목적시험의뢰 목적시험의뢰 목적시험의뢰 목적시험의뢰 목적
3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적3. 시험성적
4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.4. 기타 이 성적서는 의뢰된 시료에 한하며, 시험의뢰 목적 이외에 광고, 선전 등에 이용할 수 없음을 알려드립니다. 끝.
기안자 직위(직급) 서명기안자 직위(직급) 서명기안자 직위(직급) 서명기안자 직위(직급) 서명기안자 직위(직급) 서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명검토자 직위(직급)서명결재권자 직위 (직급)서명결재권자 직위 (직급)서명결재권자 직위 (직급)서명결재권자 직위 (직급)서명결재권자 직위 (직급)서명결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행처리과-일련번호(시행일자)처리과-일련번호(시행일자)처리과-일련번호(시행일자)처리과-일련번호(시행일자)처리과-일련번호(시행일자)처리과-일련번호(시행일자)처리과-일련번호(시행일자)접수접수접수접수접수접수처리과명-일련번호(접수일자)처리과명-일련번호(접수일자)처리과명-일련번호(접수일자)처리과명-일련번호(접수일자)처리과명-일련번호(접수일자)처리과명-일련번호(접수일자)처리과명-일련번호(접수일자)
우주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소/홈페이지 주소홈페이지 주소홈페이지 주소홈페이지 주소홈페이지 주소홈페이지 주소홈페이지 주소홈페이지 주소
전화( )전화( )전화( )전화( )전송( )전송( )전송( )전송( )전송( )전송( )/기안자의 공식전자우편주소기안자의 공식전자우편주소기안자의 공식전자우편주소기안자의 공식전자우편주소기안자의 공식전자우편주소기안자의 공식전자우편주소기안자의 공식전자우편주소/공개구분공개구분
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
□ 시험성적서 □ 외국어번역문□ 시험성적서 □ 외국어번역문재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서처리기간
□ 시험성적서 □ 외국어번역문□ 시험성적서 □ 외국어번역문재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서즉 시
신청인성 명생년월일
신청인주 소
성적서 발급번호성적서 발급번호발행 년월일
신 청 부 수신 청 부 수수 수 료
용 도용 도
광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제4조 제4항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 시험성적서 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (업소명 : ) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제4조 제4항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 시험성적서 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (업소명 : ) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제4조 제4항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 시험성적서 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (업소명 : ) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제4조 제4항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 시험성적서 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (업소명 : ) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제4조 제4항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 시험성적서 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (업소명 : ) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제4조 제4항 및 같은 조례 시행규칙 제4조 제2항의 규정에 따라 위와 같이 시험성적서 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (업소명 : ) 광주광역시보건환경연구원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서처리기간처리기간
수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서수수료반환신청서
신청인성 명업체명(대표자)업체명(대표자)업체명(대표자)
신청인주 소전화번호전화번호전화번호
접수 번호검 체 명검 체 명시험목적시험목적검체수량검체수량검체수량수수료수수료비고
반환신청사유반환신청사유반환신청금액반환신청금액
입금 계좌번호 (금융기관명)입금 계좌번호 (금융기관명)예금주예금주
광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제7조 제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주광역시보건환경연구원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
검체 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원
※ 채취일자 : . . .※ 채취일자 : . . .※ 채취일자 : . . .
검사목적[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타[ ] 자가품질 위탁검사용 [ ] 참 고 용 [ ] 기 타
성 적 서 발 행시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)시험성적서 발행매수 [ ] 국문( 매) [ ] 영문( 매)
성 적 서 발 행시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접시험성적서 발송 [ ] 우송 [ ] 직접
성 적 서 발 행[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청[ ] 시험성적서 결과 문자메시지 요청
기 타수수료(접수기관 기재)
광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)광주광역시보건환경연구원 운영 조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)
광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하
접수번호결 재 ․ 공 람원 장어린이 활동 공간 검사 신청서어린이 활동 공간 검사 신청서어린이 활동 공간 검사 신청서
접수일시. . .결 재 ․ 공 람부 장사업자등록번호사업자등록번호
처리기한. . .결 재 ․ 공 람과 장전 결(H.P: )(H.P: )(H.P: )
처 리 과결 재 ․ 공 람담당자(Fax: )(Fax: )(Fax: )
신청 내용시료명[ ]도료 또는 마감재료 [ ]목재 방부재 [ ]모래 등 토양 [ ]합성고무 재질 바닥재 [ ]어린이활동공간의 시설 및 바닥재 [ ]기타( )[ ]도료 또는 마감재료 [ ]목재 방부재 [ ]모래 등 토양 [ ]합성고무 재질 바닥재 [ ]어린이활동공간의 시설 및 바닥재 [ ]기타( )[ ]도료 또는 마감재료 [ ]목재 방부재 [ ]모래 등 토양 [ ]합성고무 재질 바닥재 [ ]어린이활동공간의 시설 및 바닥재 [ ]기타( )[ ]도료 또는 마감재료 [ ]목재 방부재 [ ]모래 등 토양 [ ]합성고무 재질 바닥재 [ ]어린이활동공간의 시설 및 바닥재 [ ]기타( )[ ]도료 또는 마감재료 [ ]목재 방부재 [ ]모래 등 토양 [ ]합성고무 재질 바닥재 [ ]어린이활동공간의 시설 및 바닥재 [ ]기타( )[ ]도료 또는 마감재료 [ ]목재 방부재 [ ]모래 등 토양 [ ]합성고무 재질 바닥재 [ ]어린이활동공간의 시설 및 바닥재 [ ]기타( )
신청 내용검사 목적[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )[ ]제출용(정기검사, 신고, 허가) [ ]참고용 [ ]기타( )
신청 내용시료채취장소
신청 내용채취일자. . .. . .. . .. . .. . .. . .
신청 내용검사 항목
신청 내용검사 건수건건수수료수수료원원
광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스광주광역시 보건환경연구원 운영조례 제2조 1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조 제1항 규정에 따라 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) ※ 성적서 수령방법: 우편, 전자메일, Fax, 직접수령 [ ]성적서 발급 시 문자알림서비스
광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하광주광역시보건환경연구원장 귀하
[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료[첨부] 1. 시험시료 2. 시험시료의 종류 및 특성 등 시험에 필요한 자료
시료 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
시료 지참 내원‣검사의뢰서 작성‣‣접수 및 수수료 납입‣검 사‣결과 통보
신청인신청인신청인신청인광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원광주보건환경연구원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제1호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>
 (2쪽 중 1쪽)

 (2쪽 중 2쪽)

〔별지 제2호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>

광주광역시보건환경연구원장 귀하

〔별지 제3호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>

〔별지 제4호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>

광주광역시보건환경연구원장 귀하

〔별지 제5호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>
(앞면)

(뒷면)

〔별지 제6호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>
 (2쪽 중 1쪽)

 (2쪽 중 2쪽)

〔별지 제7호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>

〔별지 제8호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>

〔별지 제9호 서식〕
 

〔별지 제11호 서식〕

〔별지 제12호 서식〕

〔별지 제13호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>
(2쪽 중 1쪽)

(2쪽 중 2쪽)

〔별지 제14호 서식〕<개정 2022. 4. 26.>
 (2쪽 중 1쪽)

 (2쪽 중 2쪽)

별표

시험종별시험종별처리기간시험용 검체 소요량
일반화장품일반화장품15일1. 포장단위 2개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500g 이상 ※ 무균 및 미생물한도 시험 검체는 포장단위 3개 이상
기능성화장품기능성화장품30일1. 포장단위 2개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500g 이상 ※ 무균 및 미생물한도 시험 검체는 포장단위 3개 이상
단일제제 의약품단일제제 의약품40일1. 포장단위 2개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500g 이상 ※ 무균 및 미생물한도 시험 검체는 포장단위 3개 이상
복합제제 의약품복합제제 의약품70일1. 포장단위 2개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500g 이상 ※ 무균 및 미생물한도 시험 검체는 포장단위 3개 이상
식품류식품류20일1. 포장단위 6개 이상 2. 세균검사 없는 제품: 3개 이상 3. 비포장 제품: 중량 600g 이상
식품첨가물류식품첨가물류20일1. 고체 : 100g 이상 2. 액체 : 500g 이상 3. 기체 : 1㎏ 이상
잔 류 농 약잔 류 농 약30일중량 1㎏ 이상
생물학적 세균검사생물학적 세균검사10일1. 포장단위 3개 이상 2. 중량 500g 이상(고체, 반고체) 3. 액체 500㎖ 이상(단, 전염성항목은 2ℓ이상)
레지오넬라균검사레지오넬라균검사14일물 1ℓ 이상
임상학적 미생물검사임상학적 미생물검사10일1. 약품 20㎖ 2. 포장 10개 이상 3. 식중독관련 환경가검물 200g 4. 대변 5g 5. 소변 10㎖ 6. 혈액 5㎖ 7. 혈청 1㎖ 이상
먹는 물 (음용수)9개 항목 이하10일물 2ℓ이상(멸균용기 사용)
먹는 물 (음용수)10개 항목 이상20일물 4ℓ이상(멸균용기 사용)
먹는 샘물먹는 샘물20일물 6ℓ이상(멸균용기 사용)
생활․농업․공업용수생활․농업․공업용수20일물 4ℓ이상(멸균용기 사용)
목욕장수․수영장수목욕장수․수영장수10일물 1ℓ이상(멸균용기 사용)
하천․호소수하천․호소수15일물 4ℓ이상(멸균용기 사용)
폐수폐수16일물 4ℓ이상
오수, 하수, 중수도오수, 하수, 중수도9일물 2ℓ이상
농업용수(저수지)검사농업용수(저수지)검사7일물 2ℓ이상
폐기물(석면 등)검사폐기물(석면 등)검사15일폐기물 1kg 이상
토양오염도검사토양오염도검사14일1. 중금속분석용 : 2kg 이상 2. 유기물질 및 시안분석용 : 500g 이상
수처리제수처리제20일1. 고상 : 500g 이상 2. 액상 : 500㎖ 이상
대기가스․입자상물질대기가스․입자상물질20일현지출장검사
소음․진동소음․진동20일현지출장검사
악취 검사복합악취10일현지출장검사
악취 검사지정악취물질20일현지출장검사
실내공기질검사실내공기질검사15일현지출장검사
도축검사도축검사즉시소요량 없음(소, 돼지 등 1두마다 생체검사 후 도축)
가축질병병성감정가축질병병성감정18일질병진단에 필요한 최소량(생체, 사체, 혈액, 혈청, 분변 등)
가축혈청검사가축혈청검사18일혈청검사에 필요한 최소량(혈액 또는 혈청 2㎖ 이상)
축산물검사축산물검사18일1. 식육․포장육 500g 2. 원유 500㎖ (농가별 채취량 20㎖) 3. 식용란5개 4. 식육가공품 500g (㎖) 5. 유가공품 500g (㎖) 6. 알가공품 200g (㎖) ※ 세균검사 항목이 있는 경우와 멸균 처리된 병․통조림 및 레토르트 축산물은 최소6개 이상을 수거하여야 함

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표]
시험용 검체소요량 및 시험처리기한

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」의 시행에 사항을 규정함을 목적으로 한다.<개정 2013.10.1>

제2조(시험 등의 의뢰 서식)

제2조(시험 등의 의뢰 서식) ①「광주광역시 보건환경연구원 운영 조례」(이하“조례”라 한다) 제2조 제1항에 따른 시험 등의 의뢰서는 별지 제1호 서식부터 별지 제8호 서식까지 및 별지 제13호 서식·별지 제14호 서식에 따른다.<개정 2012.7.10, 2015.12.28>② 조례 제2조 제2항에 따른 시험의뢰접수증은 별지 제9호 서식에 따른다.<개정 2012.7.10>

제3조(검체 소요량 및 처리기간)

제3조(검체 소요량 및 처리기간) 조례 제2조 제1항에 따른 검체 소요량과 처리기간은 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 별표와 같다.

제4조(시험성적서 교부)

제4조(시험성적서 교부) ① 조례 제4조 제1항에 따른 시험성적서는 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 별지 제10호 서식에 따른다.<개정 2012.7.10>② 시험의뢰인이 조례 제4조 제3항에 따라 재교부 요청할 경우에는 별지 제11호 서식에 따른다.<개정 2012.7.10>③ 시험성적서는 의뢰자가 요청한 경우 우편으로 송부할 수 있다.

제5조(수수료 반환신청)

제5조(수수료 반환신청) ① 조례 제7조 제2항에 따라 수수료를 반환 받으려는 사람은 별지 제12호 서식의 수수료 반환신청서를 광주광역시 보건환경연구원장(이하 “원장”이라 한다)에게 제출하여야 한다.<개정 2012.7.10>② 원장은 제1항의 수수료 반환 신청에 대하여 반환을 결정하면 그 결과를 지체 없이 신청인에게 통지하고, 반환금을 신청인이 지정한 계좌에 입금하여야 한다.

제6조(관계공무원의 출장범위)

제6조(관계공무원의 출장범위) ① 조례 제3조에 따라 관계공무원이 시험, 검사 등을 위해 현지 출장하는 경우만 해당한다.② 제1항에 따른 관계공무원의 출장범위는 보건, 환경 등 각 분야별로 공무원 2명 1개조를 기준으로 현지에 출장한다. 다만, 출장여건상 1개조의 인원으로 부족하다고 인정될 때에는 출장공무원의 인원을 조정할 수 있다.<본조신설 2013.10.1>

다른 지자체의 같은 주제