세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례 시행규칙

규칙 공포 2019-07-30 시행 2019-07-30 제정

별표

[별지 제1호서식]시험·검사 등 의뢰서

시 료 명	제조자 및 업 소 명	제조일자 지역구분	용 도	용 도	시험·검사 항목	배출용량 및 시 료 량	비고
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주 소 : 업 소 명 : (전화 : ) 채취장소 : 성 명 : (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하
첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	수 수 료	수 수 료	수 수 료	수 수 료
첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	첨부 : 1. 검체 2. 그 밖에 시험·검사 등 에 필요한 자료	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]축산물 위탁검사 의뢰서

접수번호

접수일자

처리기간

의뢰인

업체명 (상호)

전화 번호

사무실

의뢰인

업체명 (상호)

전화 번호

공 장

의뢰인

소재지

의뢰인

성 명

생년월일(법인등록번호)

축산물 종 류

[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란

구 분

[ ]국내산축산물 [ ]수출축산물 [ ]수입축산물

신청내용

축산물 종 류

허가 번호

품 목 번 호

포장재

포 장 단 위

검 사 수 량

총중량 (㎏, L)

검 사 항 목

검사수수료

검 사 시 료 수 량

처 리 가 공 수입(일)

산란일

신청내용

축산물 종 류

허가 번호

품 목 번 호

포장재

포 장 단 위

검 사 수 량

총중량 (㎏, L)

검 사 항 목

단가

금액

검 사 시 료 수 량

처 리 가 공 수입(일)

산란일

신청내용

제조계획

제 호 ( 년 월 일)

가공방법 또는 성분표

기 타

보관검사시료 인수인

검사시료수량

「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다.

년 월 일

의뢰인

(서명 또는 인)

세종특별자치시 보건환경연구원장 귀하

첨부서류

없 음

수수료

첨부서류

없 음

「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식]병성감정 의뢰서

의 뢰 인	성 명
의 뢰 인	업소명		일반전화			핸드폰
의 뢰 인	주 소
의 뢰 인	메일주소			팩스번호	팩스번호
의 뢰 인	결과통보 방법	☐ 우편 ☐ 팩스 ☐ 메일	☐ 우편 ☐ 팩스 ☐ 메일	☐ 우편 ☐ 팩스 ☐ 메일	☐ 우편 ☐ 팩스 ☐ 메일	☐ 우편 ☐ 팩스 ☐ 메일	☐ 우편 ☐ 팩스 ☐ 메일
사육농장 현황	축주 성명		일반전화			핸드폰
사육농장 현황	농장명		주소
사육농장 현황	축종			품종	품종
발생상황	구분	성축(계)	비육축(계)	비육축(계)	육성축(계)	육성축(계)	자축(계)
발생상황	사육두수	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)
발생상황	발생두수	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)
발생상황	발생연령	(연/월)	(일/월)	(일/월)	(일/월)	(일/월)	(일)
발생상황	폐사내역	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)	(두/수)
발생상황	최초발생일	(연,월,일)	(연,월,일)	(연,월,일)	(연,월,일)	(연,월,일)	(연,월,일)
발생상황	최초폐사일
발생상황	축사 동별 폐사율	(폐사두수/사육두수)
임상증상 (주요 증상을 자세히 기재)	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )	☐ 소화기계 ☐ 호흡기계 ☐ 신경계 ☐ 유사산 (*아래 유사산 정보 기입 요망) ☐ 중독 ☐ 기타 ( )
임상증상 (주요 증상을 자세히 기재)
임상증상 (주요 증상을 자세히 기재)	*유사산 정보	유산 월령	모축 산차	모축 산차	유산 경력	유산 경력	유산태아 기형 유무
임상증상 (주요 증상을 자세히 기재)	*유사산 정보				☐ 유 ☐ 무	☐ 유 ☐ 무	☐ 유 ☐ 무
임상증상 (주요 증상을 자세히 기재)	*유사산 정보	태반 유무	혈액 유무 (모축 및 동거축)	혈액 유무 (모축 및 동거축)	모축 백신 내역	모축 백신 내역	비고
임상증상 (주요 증상을 자세히 기재)	*유사산 정보	☐ 유 ☐ 무	☐ 유 ☐ 무	☐ 유 ☐ 무
축군병력	수의사의 마지막 진료(치료) 일시 및 내용	수의사의 마지막 진료(치료) 일시 및 내용
축군병력	최근 6개월간 질병 발생 상황	최근 6개월간 질병 발생 상황
축군병력	최근 30일간 가축 구입 여부	최근 30일간 가축 구입 여부
축군병력	백신 접종 내역 (종류, 시기)	백신 접종 내역 (종류, 시기)
축군병력	최근 6개월간 약물 주사 또는 도포, 구충제 투여 내역(종류, 시기)	최근 6개월간 약물 주사 또는 도포, 구충제 투여 내역(종류, 시기)

환경상황	산업동물	사육형태	사육형태	□ 사사 □ 방목 □ 기타 ( 　　　）	□ 사사 □ 방목 □ 기타 ( 　　　）	□ 사사 □ 방목 □ 기타 ( 　　　）	□ 사사 □ 방목 □ 기타 ( 　　　）	□ 사사 □ 방목 □ 기타 ( 　　　）
환경상황	산업동물	최근 환경변화	최근 환경변화	□ 가축 이동 □ 살충제 도포 □ 살서제 사용 □ 우사 신축 □ 구축사의 리모델링, 분뇨 제거 □ 기타 ( 　　）	□ 가축 이동 □ 살충제 도포 □ 살서제 사용 □ 우사 신축 □ 구축사의 리모델링, 분뇨 제거 □ 기타 ( 　　）	□ 가축 이동 □ 살충제 도포 □ 살서제 사용 □ 우사 신축 □ 구축사의 리모델링, 분뇨 제거 □ 기타 ( 　　）	□ 가축 이동 □ 살충제 도포 □ 살서제 사용 □ 우사 신축 □ 구축사의 리모델링, 분뇨 제거 □ 기타 ( 　　）	□ 가축 이동 □ 살충제 도포 □ 살서제 사용 □ 우사 신축 □ 구축사의 리모델링, 분뇨 제거 □ 기타 ( 　　）
환경상황	반려동물	사육형태	사육형태	□ 집안 사육 □ 집밖 사육 □ 이웃과 접촉 □ 공장에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 집안 사육 □ 집밖 사육 □ 이웃과 접촉 □ 공장에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 집안 사육 □ 집밖 사육 □ 이웃과 접촉 □ 공장에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 집안 사육 □ 집밖 사육 □ 이웃과 접촉 □ 공장에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 집안 사육 □ 집밖 사육 □ 이웃과 접촉 □ 공장에 접촉 □ 기타 ( 　　）
환경상황	반려동물	최근 환경변화	최근 환경변화	□ 약물 치료 □ 살충제 도포 □ 세정제 접촉 □ 자동차 관련 물품에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 약물 치료 □ 살충제 도포 □ 세정제 접촉 □ 자동차 관련 물품에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 약물 치료 □ 살충제 도포 □ 세정제 접촉 □ 자동차 관련 물품에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 약물 치료 □ 살충제 도포 □ 세정제 접촉 □ 자동차 관련 물품에 접촉 □ 기타 ( 　　）	□ 약물 치료 □ 살충제 도포 □ 세정제 접촉 □ 자동차 관련 물품에 접촉 □ 기타 ( 　　）
사료 및 음수 급여상황	사료	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）	□ 농후사료 □ 조사료 □ 기타 사료 ( 　　　） □ 최근 사료 변화 ( 　　　） □ 사료 급여 방법 변화 ( 　　　） □ 부패된 사료 급여 여부 ( 　　　）
사료 및 음수 급여상황	음수	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）	□ 지하수 □ 상수도 □ 최근 음수 변화 ( 　　　）
가검물 내역	구분	의뢰두수 또는 시료수	연령	성별	체중	귀표번호	비고	비고
가검물 내역	(예)생축				정확하지 않을 경우 어림잡아 기입	필요시 기재	발병시기 등 기재	발병시기 등 기재
가검물 내역	(예)사축						폐사 또는 안락사 일시, 안락사 방법 등 기재	폐사 또는 안락사 일시, 안락사 방법 등 기재
가검물 내역	(예)부검장기						부검일시, 부검소견, 장기종류 등 자세히 기재	부검일시, 부검소견, 장기종류 등 자세히 기재
가검물 내역	(예)혈액 또는 분변						시료 성상(색깔, 냄새, 점도 등) 자세히 기재	시료 성상(색깔, 냄새, 점도 등) 자세히 기재
가검물 내역	(예)사료 또는 음수						검사 의뢰 항목 기재	검사 의뢰 항목 기재
검 사 의뢰항목	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)	1.☐ 부검 2.☐ 혈액검사 3.☐ 혈청화학검사 4.☐ 병리조직검사 5.☐ 바이러스검사 6.☐ 세균 배양 및 항생제 감수성시험 7.☐ 분변 내 기생충검사 8.☐ 분변의 전자현미경검사 9.☐ 유산 관련 질병 검사 10.☐ 중독 관련 질병 검사 * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 10번을 포함합니다.)
검 사 의뢰항목	기타 요구 사항
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	수수료
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식]혈청검사 신청서

의 뢰 인	성 명	성 명
의 뢰 인	업소명	업소명				일반전화	일반전화
의 뢰 인	업소명	업소명				핸드폰	핸드폰
의 뢰 인	주 소	주 소				팩스번호	팩스번호
혈청검사 질병명	혈청검사 질병명	혈청검사 질병명				검사방법	검사방법
결과 통보 방법	결과 통보 방법	결과 통보 방법	우편( ), 팩스( ), 메일( )	우편( ), 팩스( ), 메일( )	우편( ), 팩스( ), 메일( )	우편( ), 팩스( ), 메일( )	우편( ), 팩스( ), 메일( )	우편( ), 팩스( ), 메일( )
사육 농장	성 명	성 명
사육 농장	주 소	주 소				농장명	농장명
가축의 종류 (품종)	가축의 종류 (품종)	성별	연령	사육두수	의뢰두수	의뢰목적	의뢰목적	예방접종사항
기타 사항	기타 사항	기타 사항
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	수수료	수수료
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제3조제1항에 따라 시험·검사 등을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 세종특별자치시보건환경연구원장 귀하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제5조에 따름

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]

[별지 제5호서식]시험·검사 등 의뢰 접수증

접 수 번 호 : 시험·검사 등 의뢰 접수증	접 수 번 호 : 시험·검사 등 의뢰 접수증	접 수 번 호 : 시험·검사 등 의뢰 접수증
의 뢰 인
건 명
수 수 료	수입증지 원정
처 리 기 간	년월 일 ※ 시험·검사 등 사정에 따라 기일이 경과되는 경우에는 서신으로 통지하여 드립니다.
년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]

[별지 제6호서식]시험·검사 등 성적서

발급번호:	발급번호:	발급번호:	접수번호:	접수번호:	접수번호:
제 품 명		제조일자		유통기한(또는 품질유지기한)
의뢰인 업체명		성 명		검체담당자
의뢰인 소재지
접수년월일		검사완료일
시험·검사목적		시료유형(재질)
시험·검사 등 항목 및 결과	시험·검사 등 항목 및 결과	시험·검사 등 항목 및 결과	시험·검사 등 항목 및 결과	시험·검사 등 항목 및 결과	시험·검사 등 항목 및 결과
판정 : 검사자 : 책임자 : 비고 :	판정 : 검사자 : 책임자 : 비고 :	판정 : 검사자 : 책임자 : 비고 :	판정 : 검사자 : 책임자 : 비고 :	판정 : 검사자 : 책임자 : 비고 :	판정 : 검사자 : 책임자 : 비고 :
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식]
시험·검사 등 성적서

[별지 제7호서식]시험·검사 등 성적서

발행번호	발행번호	발행번호			접수번호	접수번호
검사 완료일	검사 완료일	검사 완료일			접수 연월일	접수 연월일
제품명	제품명	제품명			제조(수입)일 (제조번호)	제조(수입)일 (제조번호)
제품명	제품명	제품명			품목제조보고(신고)번호	품목제조보고(신고)번호
유형ㆍ재질ㆍ품목명	유형ㆍ재질ㆍ품목명	유형ㆍ재질ㆍ품목명			유통(품질유지)기한	유통(품질유지)기한
의뢰인	성 명	성 명			업체명	업체명
의뢰인	소재지	소재지	(전화번호: 팩스번호: 전자우편: )	(전화번호: 팩스번호: 전자우편: )	(전화번호: 팩스번호: 전자우편: )	(전화번호: 팩스번호: 전자우편: )	(전화번호: 팩스번호: 전자우편: )	(전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
제조원	업체명	업체명
제조원	제조국	제조국
제조원	소재지	소재지
시험ㆍ 검사 목적	식품 등	식품 등	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 검사명령검사 [ ] 수거검사
시험ㆍ 검사 목적	축산물	축산물	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사
시험ㆍ 검사 목적	의약품, 한약	의약품, 한약	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수입검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수입검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수입검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수입검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수입검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수입검사
시험ㆍ 검사 목적	의료기기	의료기기	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사 [ ] 수거검사 [ ] 허가ㆍ인증 신청 및 신고 검사
시험ㆍ 검사 목적	화장품	화장품	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사	[ ] 검사명령검사 [ ] 품질검사
시험ㆍ 검사 목적	위생용품	위생용품	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사	[ ] 자가품질위탁검사 [ ] 수입검사 [ ] 수거검사
시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과	시험ㆍ검사 항목 및 결과
시험ㆍ검사 항목	시험ㆍ검사 항목	시험ㆍ검사 기준	시험ㆍ검사 기준	시험ㆍ검사 결과	시험ㆍ검사 결과	판정	판정	비고
								검출한계 정량한계
종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:	종합판정: 시험검사원: 시험검사책임자:
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제7호서식]

[별지 제8호서식]시험·검사 등 성적서

의 뢰 인		접수일자	년 월 일
검 체 명		상 호
채취장소		접수번호
2. 시험·검사 등 결과 「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	2. 시험·검사 등 결과 「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	2. 시험·검사 등 결과 「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	2. 시험·검사 등 결과 「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제8호서식]

[별지 제9호서식]병성감정 결과통지서

접수번호	접수번호		접수일자		접수과
의뢰인	성명		주소
의뢰인	업소명		전화번호		팩스번호
사육농장	성명		농장명
사육농장	주소				전화번호
의뢰 가검물 내역	축종		품종		연령
의뢰 가검물 내역	가검물
검사결과
진단
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제9호서식]

[별지 제10호서식]혈청검사 결과통지서

접수번호	접수번호	접수번호				신청일자
의뢰인	상 호	상 호				대표자 성 명
의뢰인	주 소	주 소				전화번호
혈청검사질병명	혈청검사질병명	혈청검사질병명				검사방법
사육 농장	농장명	농장명				대표자 성 명
사육 농장	주 소	주 소				전화번호
가축의 종류 (품종)	가축의 종류 (품종)	성별	연령	사육두수 (수수)	사육두수 (수수)	의뢰두수 (수수)	의뢰목적	비고
□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과	□ 검사결과
개체번호	개체번호	개체번호	검사질병명	검사질병명	검사방법	검사방법	검사결과	검사결과
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제1항에 따라 시험·검사 등 성적서를 발급합니다. 년 월 일 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제10호서식]

[별지 제11호서식]SEJONG INSTITUTE OF HEALTH AND ENVIRONMENT

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제11호서식]

[별지 제12호서식]Certificate of Laboratory Testing

SEJONG HEALTH AND ENVIRONMENTAL RESEARCH INSTITUTE	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing	Certificate of Laboratory Testing
MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:	MFDS Designation No.:
Issue No.	Issue No.	Issue No.			Receipt No.	Receipt No.
Test Completion Date	Test Completion Date	Test Completion Date			Date of Receipt	Date of Receipt
Product Name	Product Name	Product Name			No. of manufacturing report(declaration)	No. of manufacturing report(declaration)
Product Name	Product Name	Product Name			Date of Manufacturing (Import) (Batch Number)	Date of Manufacturing (Import) (Batch Number)
Product Type, Material, Classification	Product Type, Material, Classification	Product Type, Material, Classification			Expiration(Quality Assurance) Date	Expiration(Quality Assurance) Date
Client	Name	Name			Company Name	Company Name
Client	Address	Address	(Tel. No.: Fax No.: E-mail: )	(Tel. No.: Fax No.: E-mail: )	(Tel. No.: Fax No.: E-mail: )	(Tel. No.: Fax No.: E-mail: )	(Tel. No.: Fax No.: E-mail: )	(Tel. No.: Fax No.: E-mail: )
Manufacturer or Farm name	Name	Name
Manufacturer or Farm name	Country	Country
Manufacturer or Farm name	Address	Address
Purpose of Test & Inspection	Foods, Livestock Products	Foods, Livestock Products	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Quality Control
Purpose of Test & Inspection	Pharmaceutical Products	Pharmaceutical Products	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control
Purpose of Test & Inspection	Herbal Medicine Products	Herbal Medicine Products	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Import Inspection [ ] Inspection Orders [ ] Quality Control
Purpose of Test & Inspection	Medical Devices	Medical Devices	[ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Surveillance [ ] Inspection for Permit(Declaration) of Manufactured and Imported Product [ ] Quality Control
Purpose of Test & Inspection	Cosmetics	Cosmetics	[ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Quality Control	[ ] Inspection Orders [ ] Quality Control
Purpose of Test & Inspection	Cleansing & hygiene products	Cleansing & hygiene products	[ ] Quality Control [ ] Import Inspection [ ] Surveillance	[ ] Quality Control [ ] Import Inspection [ ] Surveillance	[ ] Quality Control [ ] Import Inspection [ ] Surveillance	[ ] Quality Control [ ] Import Inspection [ ] Surveillance	[ ] Quality Control [ ] Import Inspection [ ] Surveillance	[ ] Quality Control [ ] Import Inspection [ ] Surveillance
Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results	Test Items and Results
Test Items	Test Items	Specifications	Specifications	Test Results	Test Results	Judgment	Judgment	Remarks
								LOD LOQ
Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated	Final Judgment Testing Personnel Testing manager ※ The judgment above shall be only subject to the requested test items. ※ As for testing/inspection of edible eggs, the spawn date shall be written in Date of Manu-facturing(import) (Batch Number) columns, and the name of farm and manufacturer's serial number shall be written in Name section of Manufacture Column ※ In the case of insufficient space on the page, test items and test results may be written in the appendix. ※ When advertising test results or indicating test results on containers or packages, the entire content of the test report shall be indicated
The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)	The above testing and inspection report shall be issued in accordance with Article 11(2) of the Act on Testing and Inspection of Food and Drugs and Article 12(4)1 of the Enforcement Regulation of the same Act (day) / (month) / (year)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제12호서식]

[별지 제13호서식]시험·검사 등 성적서 재발급 신청서

□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	처리기간
□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	□ 시험·검사 등 성적서 □ 영어 성적서 재발급 신청서	즉시
신 청 인	성 명				생년월일 (법인등록번호)
신 청 인	주 소
성적서 발급번호					발행연월일
신청부수
용 도
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제7조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사 등 성적서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하
구비서류			수수료	1. 시험·검사 등 성적서(1건당): 500원 2. 시험·검사 등 성적서 영어번역문(1건당): 1,000원	1. 시험·검사 등 성적서(1건당): 500원 2. 시험·검사 등 성적서 영어번역문(1건당): 1,000원	1. 시험·검사 등 성적서(1건당): 500원 2. 시험·검사 등 성적서 영어번역문(1건당): 1,000원
없음			수수료	1. 시험·검사 등 성적서(1건당): 500원 2. 시험·검사 등 성적서 영어번역문(1건당): 1,000원	1. 시험·검사 등 성적서(1건당): 500원 2. 시험·검사 등 성적서 영어번역문(1건당): 1,000원	1. 시험·검사 등 성적서(1건당): 500원 2. 시험·검사 등 성적서 영어번역문(1건당): 1,000원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제13호서식]

[별지 제14호서식]수수료반환 신청서

수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	처리기간	처리기간
수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서	수수료반환신청서
신청인	성 명			업체명(대표자)	업체명(대표자)	업체명(대표자)
신청인	주 소			전화번호	전화번호	전화번호
접수 번호	검 체 명	검 체 명	시험목적	시험목적	검체수량	검체수량	검체수량	수수료	수수료	비고
반환신청사유	반환신청사유			반환신청금액	반환신청금액
입금 계좌번호 (금융기관명)	입금 계좌번호 (금융기관명)			예금주	예금주
「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하	「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」 제8조에 따라 위와 같이 수수료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세 종 특 별 자 치 시 보 건 환 경 연 구 원 장 귀 하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제14호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」에서 위임한 사항 및 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(시험ㆍ검사 등 의뢰 등)

제2조(시험ㆍ검사 등 의뢰 등)① 「세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례」(이하 “조례”라 한다) 제3조제1항에 따라 보건ㆍ환경ㆍ동물에 관한 시험ㆍ검사ㆍ조사ㆍ연구ㆍ분석ㆍ감정 등(이하 “시험ㆍ검사 등”이라 한다)을 의뢰하려는 자(이하 “의뢰인”이라 한다)는 별지 제1호서식부터 별지 제4호서식 중 해당하는 서식을 작성하여 보건환경연구원장(이하 “원장”이라 한다)에게 제출하여야 한다.② 원장이 조례 제3조제2항에 따라 발급하는 시험ㆍ검사 등 의뢰접수증은 별지 제5호서식에 따른다.

제3조(시험ㆍ검사 등 성적서 발급 등)

제3조(시험ㆍ검사 등 성적서 발급 등)① 원장이 조례 제7조제1항에 따라 시험ㆍ검사 등 성적서를 발급ㆍ교부하는 경우 별지 제6호서식부터 별지 제12호서식 중 해당하는 서식에 따른다.② 원장이 조례 제7조제3항에 따라 시험ㆍ검사 등 성적서를 재발급 하는 경우 별지 제13호서식에 따른다.

제4조(수수료 반환신청)

제4조(수수료 반환신청)① 의뢰인이 조례 제8조에 따라 수수료를 반환 받으려는 경우에는 별지 제14호서식에 따른 수수료 반환신청서를 원장에게 제출하여야 한다.② 원장은 제1항의 수수료 반환신청에 대하여 반환을 결정하면 그 결과를 지체 없이 의뢰인에게 통지하고 수수료를 반환하여야 한다.

세종특별자치시 보건환경연구원 운영 조례 시행규칙

별표

[별지 제1호서식]시험·검사 등 의뢰서

[별지 제2호서식]축산물 위탁검사 의뢰서

[별지 제3호서식]병성감정 의뢰서

[별지 제4호서식]혈청검사 신청서

[별지 제5호서식]시험·검사 등 의뢰 접수증

[별지 제6호서식]시험·검사 등 성적서

[별지 제7호서식]시험·검사 등 성적서

[별지 제8호서식]시험·검사 등 성적서

[별지 제9호서식]병성감정 결과통지서

[별지 제10호서식]혈청검사 결과통지서

[별지 제11호서식]SEJONG INSTITUTE OF HEALTH AND ENVIRONMENT

[별지 제12호서식]Certificate of Laboratory Testing

[별지 제13호서식]시험·검사 등 성적서 재발급 신청서

[별지 제14호서식]수수료반환 신청서

제1조(목적)

제2조(시험ㆍ검사 등 의뢰 등)

제3조(시험ㆍ검사 등 성적서 발급 등)

제4조(수수료 반환신청)

다른 지자체의 같은 주제