| 신청인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | | | | | | | | | | | |
| 지급 금융계좌 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | | | | | | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | 계좌번호(은행명) | | |
| 부 양 대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 부 양 대상자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | |
| 부 양 대상자 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | | | | | | | | | |
| 신청인의 계좌로 장려금 지급에 대한 세대주(원) 동의 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 장려금 대리 수령 동의 여부(○/X) | 장려금 대리 수령 동의 여부(○/X) | 장려금 대리 수령 동의 여부(○/X) | 개인정보수집 이용 동의(자필서명) | 개인정보수집 이용 동의(자필서명) | 비고 |
| 신청인의 계좌로 장려금 지급에 대한 세대주(원) 동의 | | | | | | | | | | | | | | | 미성년자 세대원 동의는 부모가 대리함 |
| 신청인의 계좌로 장려금 지급에 대한 세대주(원) 동의 | | | | | | | | | | | | | | | 미성년자 세대원 동의는 부모가 대리함 |
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| 신청인의 계좌로 장려금 지급에 대한 세대주(원) 동의 | | | | | | | | | | | | | | | 미성년자 세대원 동의는 부모가 대리함 |
| 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 | 「대구광역시 북구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제6조에 따라 효행장려금을 신청하며 장려금 대리 수령에 따른 이의제기 또는 민·형사상 민원발생 시에는 신청인이 책임질 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하 |
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| 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. | 현지사실조사 및 증명민원대조확인처리 ※ 아래 사항은 신청인이 기재하지 아니함. |
| 구 분 | 구 분 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 부양대상자 | 부양대상자 | 부양대상자 | 부양대상자 | 부양대상자 | 부양대상자 | 부양대상자 |
| 성 명 | 성 명 | | | | | | | | | | | | | | |
| 생년월일 | 생년월일 | | | | | | | | | | | | | | |
| 확인사항 | 확인사항 | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : | ▪신청인과 부양대상자의 관계 적정 여부 : ▪신청인과 부양대상자의 주민등록 등재 여부 및 실제거주 여부 : |
| 확 인 자 | 확 인 자 | 소속 | | | | 직급 | 직급 | | | | 성명 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 확인기관 | 확인기관 | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) |