| 성 명(기관명) | | | 성 별 | 성 별 | | | 생년월일 (사업자등록번호) | 생년월일 (사업자등록번호) | |
| 장 애 유 형 | 장애 급 | 장애 급 | 장애 급 | 장애 급 | 장애 급 | 장애 급 | 생년월일 (사업자등록번호) | 생년월일 (사업자등록번호) | |
| 전 화 번 호 | | | | | E-mail | E-mail | E-mail | | |
| 주 소 | 부산시 | 부산시 | 부산시 | 부산시 | 부산시 | 부산시 | 부산시 | 부산시 | 부산시 |
| 기초생활수급여부 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 | □기초생활수급자 □차상위 □독거 □일반 |
| 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 | 2. 보조기구 |
| 수 리 장 소 | □내관 □방문 | □내관 □방문 | □내관 □방문 | 종류 | 종류 | □전동휠체어 □전동스쿠터 □수동휠체어 □기 타( ) | □전동휠체어 □전동스쿠터 □수동휠체어 □기 타( ) | □전동휠체어 □전동스쿠터 □수동휠체어 □기 타( ) | □전동휠체어 □전동스쿠터 □수동휠체어 □기 타( ) |
| 제조사 | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) | □대세엠케어 □DY메닉스 □오토복코리아 □케어라인 □코지라이프 □금강기건 □대성공업 □위드로 □제인실업 □SS케어 □휠로피아 □글로벌모터스 □J&B모터스 □기 타 ( ) |
| 모 델 명 | | | | | | | | | |
| 수리가 필요한 부분 | 타이어 | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA(□PU여부 □Assay여부) |
| 수리가 필요한 부분 | 튜브 | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA | □5〃□6〃□8〃 □9〃 □10〃 □11〃 □12〃 □13〃 □14〃 □16〃□20〃×1⅜ □22〃×1⅜ □24〃×1⅜ □24×1.75 수량: EA |
| 수리가 필요한 부분 | 점검 | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬 ( )EA, □모시고무 □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크 □기 타 ( ) |
| 수리가 필요한 부분 | 교체 | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) | □모터 □기어 □모터브러쉬( )EA, □모시고무( )EA □Armrest Pad (Lt, Rt) □Foot plate (Lt, Rt) □충전기 □요크(Lt, Rt) □기 타 ( ) |
| 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 | 첨부서류 : 복지카드 사본 또는 장애인증명서(공통), 기초생활수급자증명서, 차상위계층 증명서 |