서울특별시 강북구 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙

규칙 공포 2026-04-17 시행 2026-04-17 일부개정
전국 15곳과 비교

별표

[별지 제1호서식(1)] 강북구(복지ㆍ유공) 장학생 신청서

접수번호접수번호접수번호접수번호접수번호접수일접수일접수일접수일접수일접수일처리기간처리기간처리기간처리기간처리기간처리기간처리기간처리기간
신 청 인성명성명생년월일생년월일생년월일세대주와의 관계세대주와의 관계세대주와의 관계
신 청 인주민등록상 주소주민등록상 주소연락처연락처
가 족 사 항세대주와의 관계세대주와의 관계지원대상 (√)지원대상 (√)성명성명생년월일생년월일생년월일학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재취업상태취업상태취업상태취업상태
가 족 사 항세대주와의 관계세대주와의 관계지원대상 (√)지원대상 (√)성명성명생년월일생년월일생년월일학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재학교/학년반 ※지원대상자만기재직업직업직장명직장명
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조※ 가구원 범위 뒷면 참조
선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항선발분야별 기재사항
공 통공 통강북구 장학금 수혜 여부강북구 장학금 수혜 여부무, 유 ( 년도 장학생)무, 유 ( 년도 장학생)무, 유 ( 년도 장학생)무, 유 ( 년도 장학생)타 장 학 금 신청 ㆍ 수혜 여부타 장 학 금 신청 ㆍ 수혜 여부무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)무, 유 (명칭: 신청, 수혜)
공 통공 통가구구분가구구분[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 [ ] 일반 저소득(기준 중위소득: % 이하)
공 통공 통가구현황가구현황건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)건강보험료 전월 납부액: ( )원 / ( )인 기준 / (직장, 지역, 혼합)
복 지 장학생복 지 장학생고등학생고등학생[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급[직전 학기] 석차 평균등급: ( )등급
복 지 장학생복 지 장학생대 학 생대 학 생[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점
유 공 장학생유 공 장학생고등학생고등학생[공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요][공적 개요]
소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하소득 ㆍ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 ㆍ 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 행정정보공동이용 사전동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서, (해당자)가족관계증명서 [복지] 성적증명서, 통장사본, 소득 증명서류 [유공] 유공 증명자료, 보호자 통장사본, 소득 증명서류수수료 없음
210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)
구분가구원의 범위
동일 주민등록○ 생계와 주거를 같이 하는 2촌 이내의 직계 존ㆍ비속 및 그 배우자(아동의 경우 형제자매 포함)
별도 주민등록○ 실질적으로 생계나 주거를 같이 하는 배우자(사실혼 포함) 또는 부모ㆍ형제 ○ 건강보험 직장가입자의 피부양자로 등재된 사람

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식(1)] <개정 2026.4.17.>
(앞면)
 
 

강북구 ( 복지 ㆍ 유공 ) 장학생 신청서
(뒷면)
※ 가구원의 범위

※ 외국인은 「출입국관리법」제31조에 따라 외국인등록을 한 사람으로서 지원대상 학생과 생계나 주거를 같이하는 경우 위와 동일하게 적용하되, 해당 학생 및 가구원 범위에 해당하는 자가 모두 외국인인 경우는 국내 증빙서류로 가구원 확인이 곤란하므로 신청이 불가

[별지 제1호서식(2)] 으뜸장학생 신청서

접수번호접수번호접수번호접수일접수일접수일접수일처리기간처리기간처리기간
보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )
성 명(관계: )(관계: )(관계: )주 소주 소
생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )( 남, 여 )전 입 일전 입 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )학 생 인적사항 (연 락 처: )
성 명주 소주 소
생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )( 남, 여 )학 교 명 학년/반학 교 명 학년/반
추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항
장학금 수혜 여부장학금 수혜 여부[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음
지원일시지원일시장학금명장학금명장학금명지원액(원)지원액(원)지원액(원)지원기관지원기관
확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)
본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)
위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하
신청인 제출서류신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, 통장사본수수료 없음
210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식(2)] <개정 2022.4.29., 2025. 5. 16.> 
으뜸장학생 신청서

별지 제1호서식(3)- 우등장학생 신청서(관내학교)

접수번호접수번호접수번호접수일접수일접수일접수일처리기간처리기간처리기간
보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )
성 명(관계: )(관계: )(관계: )주 소주 소
생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )( 남, 여 )전 입 일전 입 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )
성 명주 소주 소
생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )( 남, 여 )학 교 명 학년/반학 교 명 학년/반
성 적[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출
추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항
장학금 수혜 여부장학금 수혜 여부[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음
지원일시지원일시장학금명장학금명장학금명지원액(원)지원액(원)지원액(원)지원기관지원기관
확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)
본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)
위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하
신청인 제출서류신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본수수료 없음
210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식(3)] <개정 2026.4.17.>

우등장학생 신청서(관내학교)

별지 제1호서식(4)- 우등장학생 신청서(관외학교)

접수번호접수번호접수번호접수일접수일접수일접수일처리기간처리기간처리기간
보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )보호자 인적사항 (연 락 처: )
성 명(관계: )(관계: )(관계: )주 소주 소
생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )( 남, 여 )전 입 일전 입 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )학 생 기재사항 (연 락 처: )
성 명주 소주 소
생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )( 남, 여 )학 교 명 학년/반학 교 명 학년/반
성 적[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출
추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항추천인 확인사항
장학금 수혜 여부장학금 수혜 여부[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음
지원일시지원일시장학금명장학금명장학금명지원액(원)지원액(원)지원액(원)지원기관지원기관
확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인)
본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인)
위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) ○○○○동장 귀하
신청인 제출서류신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본신청서, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, (해당자)가족관계증명서, 개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 통장사본수수료 없음
210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식(4)] <개정 2026.4.17.>
우등장학생 신청서(관외학교)

[별지 제2호서식(1)] 강북구 장학생 실태조사표(고등학생)

신 청 인생년월일행 정 동행 정 동
학 생 명생년월일학 교 명 / 학 년학 교 명 / 학 년
평가항목평점기준평점기준평점기준배 점배 점득 점비 고
총 득 점총 득 점총 득 점총 득 점100100
1. 가 구 현 황 (60점)○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 기준 중위소득 70% 미만 ○ 기준 중위소득 70% 이상 ~ 90% 미만 ○ 기준 중위소득 90% 이상 ~ 120% 이하○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 기준 중위소득 70% 미만 ○ 기준 중위소득 70% 이상 ~ 90% 미만 ○ 기준 중위소득 90% 이상 ~ 120% 이하○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 기준 중위소득 70% 미만 ○ 기준 중위소득 70% 이상 ~ 90% 미만 ○ 기준 중위소득 90% 이상 ~ 120% 이하60 50 40 30 2060 50 40 30 20[기준 중위소득] 건강보험료 전월 납부액 ( 원) / ( 인 기준) / (직장, 지역, 혼합)
2. 성 적 (20점)[재학생: 직전 학기 석차 평균등급] ○ 1등급 이하 ○ 1등급 초과 ~ 2등급 이하 ○ 2등급 초과 ~ 3등급 이하 ○ 3등급 초과[재학생: 직전 학기 석차 평균등급] ○ 1등급 이하 ○ 1등급 초과 ~ 2등급 이하 ○ 2등급 초과 ~ 3등급 이하 ○ 3등급 초과[재학생: 직전 학기 석차 평균등급] ○ 1등급 이하 ○ 1등급 초과 ~ 2등급 이하 ○ 2등급 초과 ~ 3등급 이하 ○ 3등급 초과20 15 10 520 15 10 5[재 학 생] 석차 평균등급 ( 등급)
3. 강북구 거주기간 (10점)[주민등록초본상 연속 거주기간] ○ 10년 이상 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만[주민등록초본상 연속 거주기간] ○ 10년 이상 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만[주민등록초본상 연속 거주기간] ○ 10년 이상 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만10 7 5 210 7 5 2전 입 일 ( 년 월 일) 거주기간 ( 년 월)
4. 자녀 수 (10점)[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명10 5 310 5 3자녀 수 ( 명)
※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식(1)] <개정 2026.4.17.>
강북구 장학생 실태조사표 
[복지장학생(고등학생)]

 조사자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)
 확인자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식(2)] 강북구 장학생 실태조사표(대학생)

신 청 인생년월일행 정 동행 정 동
학 생 명생년월일학 교 명 / 학 년학 교 명 / 학 년
평가항목평점기준평점기준평점기준배 점배 점득 점비 고
총 득 점총 득 점총 득 점총 득 점100100
1. 가 구 현 황 (50점)○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 일반 저소득층○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 일반 저소득층○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 일반 저소득층50 40 3050 40 30[일반 저소득층] 건강보험료 월 평균 납부액 ( 원) / ( 인 기준) / (직장, 지역, 혼합)
2. 성 적 (30점)[재학생: 직전 학기 평균평점 (12학점 이상 이수, 4.5점 기준)] ○ 4.0점 이상 ○ 3.5점 이상 ~ 4.0점 미만 ○ 3.0점 이상 ~ 3.5점 미만 ○ 2.7점 이상 ~ 3.0점 미만 ○ 2.7점 미만[재학생: 직전 학기 평균평점 (12학점 이상 이수, 4.5점 기준)] ○ 4.0점 이상 ○ 3.5점 이상 ~ 4.0점 미만 ○ 3.0점 이상 ~ 3.5점 미만 ○ 2.7점 이상 ~ 3.0점 미만 ○ 2.7점 미만[재학생: 직전 학기 평균평점 (12학점 이상 이수, 4.5점 기준)] ○ 4.0점 이상 ○ 3.5점 이상 ~ 4.0점 미만 ○ 3.0점 이상 ~ 3.5점 미만 ○ 2.7점 이상 ~ 3.0점 미만 ○ 2.7점 미만30 25 15 10 530 25 15 10 5[재 학 생] 평균평점 / 만점 ( 점 / 점)
3. 강북구 거주기간 (10점)[주민등록초본상 연속 거주기간] ○ 10년 이상 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만[주민등록초본상 연속 거주기간] ○ 10년 이상 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만[주민등록초본상 연속 거주기간] ○ 10년 이상 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만10 7 5 210 7 5 2전 입 일 ( 년 월 일) 거주기간 ( 년 월)
4. 자녀 수 (10점)[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명10 5 310 5 3자녀 수 ( 명)
※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과※ 결격사유: 기준 중위소득 120% 초과

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식(2)] <개정 2026.4.17.>
강북구 장학생 실태조사표
[복지장학생(대학생)]

조사자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)
확인자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식(3)] 강북구 장학생 실태조사표(유공장학생)

신 청 인생년월일행 정 동행 정 동
학 생 명생년월일학 교 명 / 학 년학 교 명 / 학 년
평가항목평점기준평점기준평점기준배 점배 점득 점비 고
총 득 점총 득 점총 득 점총 득 점100100
1. 유공사항 (50점)[봉사시간] ○ 연간 100시간 이상 봉사 수료 ○ 연간 50시간 이상 봉사 수료[봉사시간] ○ 연간 100시간 이상 봉사 수료 ○ 연간 50시간 이상 봉사 수료[봉사시간] ○ 연간 100시간 이상 봉사 수료 ○ 연간 50시간 이상 봉사 수료10 510 5봉사시간 ( 시간)
1. 유공사항 (50점)[유공내용] ○ 우 수 ○ 일 반[유공내용] ○ 우 수 ○ 일 반[유공내용] ○ 우 수 ○ 일 반20 1520 15유공내용 ( )
1. 유공사항 (50점)[유공기간] ○ 10년 이상 ○ 6년 이상 ~ 10년 미만 ○ 2년 이상 ~ 6년 미만 ○ 1년 이상 ~ 2년 미만[유공기간] ○ 10년 이상 ○ 6년 이상 ~ 10년 미만 ○ 2년 이상 ~ 6년 미만 ○ 1년 이상 ~ 2년 미만[유공기간] ○ 10년 이상 ○ 6년 이상 ~ 10년 미만 ○ 2년 이상 ~ 6년 미만 ○ 1년 이상 ~ 2년 미만20 15 10 520 15 10 5유공기간 ( 년 월)
2. 가 구 현 황 (30점)○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 기준 중위소득 70% 미만 ○ 기준 중위소득 70% 이상 ~ 90% 미만 ○ 기준 중위소득 90% 이상 ~ 120% 이하○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 기준 중위소득 70% 미만 ○ 기준 중위소득 70% 이상 ~ 90% 미만 ○ 기준 중위소득 90% 이상 ~ 120% 이하○ 국민기초생활수급자 ○ 법정차상위계층 ○ 기준 중위소득 70% 미만 ○ 기준 중위소득 70% 이상 ~ 90% 미만 ○ 기준 중위소득 90% 이상 ~ 120% 이하30 25 20 15 1030 25 20 15 10[기준 중위소득] 건강보험료 전월 납부액 ( 원) / ( 인 기준) / (직장, 지역, 혼합)
3. 강북구 거주기간 (사업장 종사기간) (10점)[주민등록초본상 연속 거주기간(보호자)] ○ 15년 이상 ○ 10년 이상 ~ 15년 미만 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만[주민등록초본상 연속 거주기간(보호자)] ○ 15년 이상 ○ 10년 이상 ~ 15년 미만 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만[주민등록초본상 연속 거주기간(보호자)] ○ 15년 이상 ○ 10년 이상 ~ 15년 미만 ○ 5년 이상 ~ 10년 미만 ○ 3년 이상 ~ 5년 미만 ○ 3년 미만10 8 6 4 210 8 6 4 2전 입 일 ( 년 월 일) 거주기간 ( 년 월)
4. 자녀 수 (10점)[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명[보장가구 범위 내 자녀 수] ○ 3명 이상 ○ 2명 ○ 1명10 5 310 5 3자녀 수 ( 명)
※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당※ 유공기간 1년 미만은 결격사유에 해당

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식(3)] <개정 2026.4.17.>
강북구 장학생 실태조사표
[유공장학생]

조사자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)
확인자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)

[별지 제3호서식] 강북구 장학생 추천서

구 분구 분추 천 인 원(명)비 고
총 계총 계
복지장학생고등학생
복지장학생대 학 생
우등장학생우등장학생
유공장학생유공장학생

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] <개정 1999.3.23., 2018.3.23., 2019.3.8., 2025.5.16.>
강북구 장학생 추천서
강북구 장학생 선발에 따른 대상자를 다음과 같이 추천합니다.

첨부 1. 강북구 장학생 추천자 명단 1부
2. 신청서 및 구비서류 각 1부
년 월 일
○○○○동장 (직인)
강북구청장 귀하

[별지 제4호서식] 장학생 추천자 명단

연번장학생 종 류보 호 자보 호 자보 호 자보 호 자보 호 자학 생학 생학 생학 생학 생실 태 조사표 득 점
연번장학생 종 류성 명생년월일 (성별)학생과의 관계주 소 (연속 거주기간)연락처성 명생년월일 (성별)학 교 명학년/반연락처실 태 조사표 득 점
1(연속 거주기간 : )
2(연속 거주기간 : )
3(연속 거주기간 : )
4(연속 거주기간 : )
5(연속 거주기간 : )
6(연속 거주기간 : )
7(연속 거주기간 : )
8(연속 거주기간 : )
9(연속 거주기간 : )
10(연속 거주기간 : )
11(연속 거주기간 : )
12(연속 거주기간 : )
13(연속 거주기간 : )
14(연속 거주기간 : )

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] <개정 1999.3.23., 2018.3.23., 2019.3.8.>
강북구 장학생 추천자 명단
[ 동(학교)명: ]

[별지 제5호서식] 적립기금 관리대장

연월일예 금예 금인 출인 출잔 액
연월일재 원금 액적 요금 액잔 액

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]<개정 2019.3.8.>
적립기금 관리대장

[별지 제6호서식] 운용기금 관리대장

연월일예 금예 금인 출인 출잔 액
연월일재 원금 액적 요금 액잔 액

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식] <개정 2019.3.8.>
운용기금 관리대장

[별지 제7호서식] 현금출납부

연월일적 요수 입지 출잔 액결 재결 재결 재
연월일적 요수 입지 출잔 액담 당팀 장과 장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제7호서식] <개정 1998.9.24., 2019.3.8.>
현금출납부

[별지 제8호서식] <삭제 2023.12.29.>

[별지 제8호서식]<삭제 2023. 12. 29.>

별지 제9호서식(1)- 강북구 (우등 · 으뜸) 장학생 추천 의견서

추천학생성 명성 명생 년 월 일학교명 / 학년 / 반학교명 / 학년 / 반연 락 처
추천학생집전화: 휴대폰:
성 적[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출
추천내용학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부
추 천 인성 명(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)학생과의 관계
추 천 인소속/직책연 락 처
○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제9호서식(1)] <개정 2026.4.17.>
강북구 (우등 · 으뜸) 장학생 추천 의견서

별지 제9호서식(2)- 우등장학생 추천 의견서(관외학교)

추천학생성 명성 명생 년 월 일학교명 / 학년 / 반학교명 / 학년 / 반연 락 처
추천학생집전화: 휴대폰:
성 적[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출[직전 학기] 석 차 / 인 원: ( ) / ( ), 석차 평균등급: ( ) 등급, 석차백분율: ( ) % ※ 우등장학생 대상자만 작성 ※ 석차백분율이 산출되지 않는 경우, 과목의 단위수와 등급이 표시되는 증빙자료 별도 제출
추천내용학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부
추 천 인성 명(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)학생과의 관계
추 천 인소속/직책연 락 처
○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하○○○○○학교장 (직인) ○○○○동장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제9호서식(2)] <개정 2026.4.17.>
우등장학생 추천 의견서(관외학교)

[별지 제10호서식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

항 목수집 ‧ 이용목적보유기간
○ 개인식별정보: 성명, 성별, 생년월일, 학교, 주소, 연락처 등 고유식별정보, 기타 신청서 및 추천서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항 ○ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보: 보장자격(보건복지부 사회보장정보시스템 이용), 가구재산 ‧ 소득 현황, 학사정보, 학교성적, 가족관계, 거주기간, 정부 지원 정보, 장학금 지원 정보, 계좌정보 등장학생 선발 및 심사, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 지원 정보 검증, 이중 지원 방지, 사업 홍보, 민원 처리, 법령상 의무이행 등5년
항 목수집 ‧ 이용목적보유기간
「개인정보 보호법」제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보상 동5년
제공받는 자제공목적제공항목보유기간
소속(예정) 학교, 한국장학재단 및 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」과 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체, 보건복지부(사회보장정보시스템 입력 ‧ 관리), 기타 법령에 따라 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관 등장학금 지원 관리 및 장학금 이중 지원 방지장학생 선정 여부, 장학금 지원액 등 장학사업에 관련된 정보5년

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제10호서식] <신설 2018.3.23., 개정 2019.3.8.>
■ 서울특별시 강북구 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제10호서식]
개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서
 강북구 장학사업을 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 ‧ 이용기간을 다음과 같이 안내 드리니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.
 강북구 장학사업의 신청인(만 14세 미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제 ‧ 처리 정지 요구와 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있고, 이 경우에는 관련 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다. 
 ❑ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 (일반 개인정보)

 ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까? [ ] 예 [ ] 아니오
 ❑ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 (민감정보)

 ☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까? [ ] 예 [ ] 아니오
 ❑ 개인정보 제3자 제공 동의서

 ☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까? [ ] 예 [ ] 아니오
 본인은 위 사항에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 [ ], 또한 본인의 동의가 없을 경우에는 장학금 지원이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 [ ].
본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집 ‧ 이용 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인) 
210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)

[별지 제11호서식] 행정정보 공동이용 사전동의서

연번행정정보명연번행정정보명
1주민등록표 등·초본8개별주택가격확인서
2건강보험자격확인서9공동주택가격확인서
3건강보험자격득실확인서10국민기초생활수급자증명서
4건강‧장기요양보험료납부확인서(지역)11차상위계층확인서
5건강‧장기요양보험료납부확인서(직장)12차상위본인부담경감대상자 증명서
6지방세 세목별 과세(납세)증명서(자동차세)13한부모가족증명서
7지방세 세목별 과세(납세)증명서(재산세)14외국인등록사실증명
15국내거소신고사실증명

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)
 ( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 
4. 정보주체(본인) 동의사항
 ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. 
 ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)
 생년월일 :
 전화번호 :
[별지 제11호서식] <신 설 2022.4.29.>

[별지 제12호서식] <삭제 2023.12.29.>

[별지 제12호서식] <삭제 2023.12.29.>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「서울특별시 강북구 장학기금 설치 및 운용 조례」시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2012. 12. 14., 2018. 3. 23.>

제2조(기금의 운용)

제2조(기금의 운용) 운용계정에 속하는 기금은 기금운용계획에 따라 장학금으로 사용할 수 있다. <개정 2012. 12. 24., 2025. 5. 16.>

제3조(장학금의 종류)

제3조(장학금의 종류) 삭제 <2018. 3. 23.>

제4조(장학생의 자격)

제4조(장학생의 자격) 삭제 <2018. 3. 23.>

제5조(장학생의 신청 및 추천)

제5조(장학생의 신청 및 추천)① 장학금을 신청하려는 사람은 다음 각 호의 구비서류를 갖춰 거주지 동장 또는 소속 학교장에게 신청한다. 다만, 유공장학금을 신청하려는 타 지역 거주자는 사업장 소재지 동장에게 신청한다. <개정 1999. 3. 23., 2012. 12. 14., 2015. 12. 31., 2018. 3. 23., 2021. 5. 7., 2025. 5. 16., 2026. 4. 17.>1. 신청서(별지 제1호서식(1) ∼ 별지 제1호서식(4)) 1부2. 재학증명서 1부3. 성적증명서 1부(복지장학생, 우등장학생)4. 삭제 <2018. 3. 23.>5. 유공장학생 증명자료 1부(유공장학생)6. 으뜸장학생 증명자료 1부7. 강북구 장학생 추천 의견서(별지 제9호서식(1) ∼ 별지 제9호서식(2)) 1부8. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서(별지 제10호서식) 1부9. 행정정보 공동이용 사전동의서(별지 제11호서식) 1부 <신설 2022. 4. 29.>② 장학생의 추천은 다음 각 호에 따라 추천한다. <개정 2012. 12. 14., 2015. 12. 31., 2017. 3. 10., 2018. 3. 23., 2021. 5. 7., 2022. 4. 29., 2026. 4. 17.>1. 복지장학생, 유공장학생 신청자는 거주지 동장 또는 사업장 소재지 동장이 별지 제2호서식(1)부터 별지 제2호서식(3)에 따라 신청자의 실태 조사를 하고, 그 밖의 증명자료를 첨부하여 별지 제3호서식에 따라 서울특별시 강북구청장(이하 “구청장”이라 한다)에게 추천2. 으뜸장학생, 관내 소재 학교의 우등장학생 신청자는 소속 학교장이 별지 제9호서식(1)을 작성하여 구청장에게 추천3. 관외 소재 학교의 우등장학생 신청자는 소속 학교장이 작성한 별지 제9호서식(2)를 거주지 동장에게 제출하고, 거주지 동장은 별지 제3호서식에 따라 구청장에게 추천③ 삭제 <2025. 5. 16.>[조제목개정 2018.3.23.]

제6조(장학생의 선발)

제6조(장학생의 선발)① 구청장은 동장 및 학교장이 추천한 학생을 대상으로 가구현황, 학업성적, 거주기간 등을 평가하여 산정한 득점 순으로 장학생을 선발하고 서울특별시 강북구 장학기금관리위원회(이하 “위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 결정한다. <개정 2012. 12. 14., 2014. 9. 19., 2018. 3. 23., 2025. 5. 16., 2026. 4. 17.>② 평가기준 및 종류별, 학교별 장학생 배분비율은 구청장이 따로 정한다. <개정 2012. 12. 14., 2018. 3. 23.>③ 구청장은 장학생의 선발결과를 학교장 및 신청인에게 통지한다. <개정 2022. 4. 29., 2023. 12. 29.>

제7조(장학생의 선발인원 및 장학 금액)

제7조(장학생의 선발인원 및 장학 금액) 장학생의 선발인원과 장학금액은 장학기금의 이자수입 범위에서 구청장이 따로 정한다. <개정 2012. 12. 14., 2025. 5. 16.>[제목개정 2025. 5. 16.]

제8조(장학금의 지급)

제8조(장학금의 지급) 삭제 <2018. 3. 23.>

제9조(지급의 정지)

제9조(지급의 정지) 삭제 <2018. 3. 23.>

제10조(장학생의 의무)

제10조(장학생의 의무) 장학생은 지역사회에 대한 애향의식을 함양하고 학업에 충실하며 품행이 타의 모범이 되어야 한다. <개정 2012. 12. 14.>

제11조(기금운용 장부의 비치)

제11조(기금운용 장부의 비치) 구청장은 다음 각 호의 장부를 비치하여 기금운용에 관한 사항을 기재하여야 한다. <개정 1999. 3. 23., 2012. 12. 14., 2014. 9. 19., 2018. 3. 23., 2019. 3. 8.>1. 적립기금관리대장(별지 제5호서식)2. 운용기금관리대장(별지 제6호서식)3. 현금출납부(별지 제7호서식)4. 삭제 <2023. 12. 29.>

제12조(준용)

제12조(준용) 기금의 관리ㆍ운용에 관하여 이 규칙에서 정하지 아니한 사항은 「서울특별시 강북구 회계관리에 관한 규칙」을 준용한다. <개정 2012. 12. 14., 2021. 5. 7., 2022. 12. 30.>

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