| 신청인 (대표자) | ① 건 물 명 | ① 건 물 명 | | | ② 성 명 | ② 성 명 | | |
| 신청인 (대표자) | ③ 생년월일 | ③ 생년월일 | | | ④ 전화번호 | ④ 전화번호 | | |
| 신청인 (대표자) | ⑤ 주 소 | ⑤ 주 소 | | | | | | |
| ⑥ 대상시설 | ⑥ 대상시설 | ⑥ 대상시설 | ⑦ 소재지 | | | | | |
| ⑥ 대상시설 | ⑥ 대상시설 | ⑥ 대상시설 | ⑧연면적(㎡) | | | | | |
| ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | 공개공지 | 공개공지 | 공개공지 | 대형건축물(연면적5,000㎡이상)이 속한 대지 | 대형건축물(연면적5,000㎡이상)이 속한 대지 | 대형건축물(연면적5,000㎡이상)이 속한 대지 |
| ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | 찬성 | 반대 | 반대 | 찬성 | 찬성 | 반대 |
| ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | ⑨ 금연구역 지정 동의 결과 | | | | | | |
| 금연구역 해제 동의 결과 | 금연구역 해제 동의 결과 | 금연구역 해제 동의 결과 | 공개공지 | 공개공지 | 공개공지 | 대형건축물(연면적5,000㎡이상)이 속한 대지 | 대형건축물(연면적5,000㎡이상)이 속한 대지 | 대형건축물(연면적5,000㎡이상)이 속한 대지 |
| 금연구역 해제 동의 결과 | 금연구역 해제 동의 결과 | 금연구역 해제 동의 결과 | 찬성 | 반대 | 반대 | 찬성 | 찬성 | 반대 |
| 금연구역 해제 동의 결과 | 금연구역 해제 동의 결과 | 금연구역 해제 동의 결과 | | | | | | |
| 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 | 「서울특별시 서대문구 금연환경 조성 및 간접흡연 피해방지 조례」 제5조제1항제9호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 서 대 문 구 청 장 귀하 |
| 신청 시 제출서류 | 신청 시 제출서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 | 1. 건물 내 흡연구역 설치 내역(사진 및 도면 등) 2. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)의 소유자 명부에 관한 서류 3.별지 제2호서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 소유자 2분의 1 이상 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류 4. 해당 공개공지 및 대형건축물(연면적 5,000㎡이상)이 속한 대지의 도면에 관한 서류 5. 그 밖에 구청장이 공개공지 등 금연구역 지정(해제)를 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류 |
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |