| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 연 락 처 | 연 락 처 | | | | | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 | 부양대상자와의 관계 | | |
| 부 양 대 상 자 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 부 양 대 상 자 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 장 려 금 수령계좌 | 예 금 주 | 예 금 주 | | | 은행명 | 은행명 | 은행명 | 은행명 | | | 계좌번호 | |
| 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 효행 장려 및 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따라 효행장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 |
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| 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 | 【 행정정보 공동이용 사전동의서 】 |
| ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | ▷ 공동이용 행정정보(구비서류) : 가족관계등록부, 제적등(초)본, 주민등록등(초)본 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) |
| 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ | 【 사실조사 및 증명민원 확인 결과 】 ◇ 아래 사항은 해당동에서 기재함 ◇ |
| 확인내용 및 결과 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | 1. 신청인과 부양대상자와의 관계 적정 여부 | | | |
| 확인내용 및 결과 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | 2. 신청인과 부양대상자의 1년 이상 계속해서 은평구에 실거주 및 주민등록 여부 | | | |
| 확 인 자 | 소속 | | | 직급 | 직급 | | | 성명 | 성명 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 확인기관 | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) |