| 지원대상자 | 성 명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 지원대상자 | 주 소 | | | | | | | |
| 지원대상자 | 상 병 명 | | | 상병코드 | 상병코드 | 상병코드 | | |
| 지원대상자 | 지급계좌번호 | | | 은행/예금주 | 은행/예금주 | 은행/예금주 | | |
| 지원대상자 | 의료보장 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 | 〔 〕건강보험가입자(차상위 본인부담 경감대상자) 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타 |
| 신청인 | 성 명 | | | | 관 계 | 관 계 | 관 계 | |
| 신청인 | 전화번호 | | | | | | | |
| 신청내용 | 총구입비 | 총구입비 | 본인부담금 | 본인부담금 | 본인부담금 | 신청금액 | 신청금액 | 신청금액 |
| 신청내용 | | | | | | | | |
| 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 「인천광역시 계양구 암환자 가발구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) |
| 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) | 신청인 제출서류 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정한다) |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 ○ 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인 : (서명 또는 인) 계양구 보건소장 귀하 |