인천광역시 미추홀구 암환자 가발구입비 지원 조례

조례 공포 2023-02-27 시행 2023-02-27 제정

별표

[별지 제1호서식] 암환자 가발구입비 지원 신청서

지원대상자성 명주민등록번호주민등록번호
지원대상자주 소
지원대상자상 병 명상병코드상병코드
지원대상자지급계좌번호은행/예금주은행/예금주
지원대상자의료보장〔 〕건강보험가입자 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타〔 〕건강보험가입자 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타〔 〕건강보험가입자 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타〔 〕건강보험가입자 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타〔 〕건강보험가입자 〔 〕의료급여수급자 〔 〕기타
신청인성 명관 계관 계
신청인전화번호
신청내용총구입비총구입비본인부담금본인부담금신청금액신청금액
신청내용
위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : 미추홀구 보건소장 귀하
구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증구비서류 : 서식은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따름 1. 소득·재산 정보 제공 동의서 : 제2호의1 2. 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 : 제2호의 2 3. 개인정보 이용·제공 동의서(환자용/가구원/보호자용) : 별지7호 및 7호의1 4. 의사 소견서 및 가발구입비 영수증

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
암환자 가발구입비 지원 신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 항암치료 과정에서 육체적 고통과 함께 탈모증세로 인하여 심한 정신적 고통을 겪고 있는 암환자에게 자존감 및 치료 의지를 강화하기 위하여 가발구입비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 “암환자”란 보건복지부 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따른 의료비 지원 대상자로 한다.

제3조(가발구입비 지원)

제3조(가발구입비 지원) 미추홀구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 항암치료 부작용으로 탈모증세가 심한 암환자에게 예산의 범위에서 가발구입비를 지원할 수 있다.

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 가발구입비 지원대상은 다음 각 호에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 신청일 현재 1년 이상 미추홀구에 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 사람2. 보건복지부 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」제2조의 의료비 지원 대상 선정기준에 따른 성인 암환자3. 항암치료 중 탈모가 심하여 가발이 필요하다는 의사 소견서를 제출한 사람

제5조(지원내용)

제5조(지원내용) 구청장은 지원대상자에게 가발구입비의 90%까지 지원하되, 시비 지원액을 합하여 70만원을 초과하지 않도록 한다. 단, 지원은 1회에 한한다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청)① 가발구입비를 지원받고자 하는 사람은 별지 제1호 서식의 지원신청서를 작성하여 구청장에게 제출하여야 한다.② 구청장은 지원대상자에게 사업을 안내하고, 지원신청서를 받아 대상 여부를 확인하여야 한다.③ 제1항에 따른 가발구입비 지원 신청은 진료일로부터 3개월 이내에 하는 것을 원칙으로 하며, 구비서류를 함께 제출하여야 한다.

제7조(지원제한)

제7조(지원제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원받은 사람은 지원 대상에서 제외한다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 구청장은 제4조의 지원대상이 아닌 사람이 가발구입비를 지원 받은 경우 지체 없이 지원된 비용을 환수 조치하여야 한다.

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