| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | | | 전화번호 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 구 분 (해당란에∨표시) | 신 청 구 분 (해당란에∨표시) | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 그 단체 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 그 단체 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 그 단체 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 그 단체 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족, 그 단체 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | 장애등급 (장애인의 경우) | 장애등급 (장애인의 경우) | |
| 신 청 인 | 생 활 정 도 (해당란에∨표시) | 생 활 정 도 (해당란에∨표시) | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활보장 수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 |
| 설 치 장 소 | 설 치 장 소 | 설 치 장 소 | | | | | | | | |
| 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 | 「보성군 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치 허가에 관한 조례」 |
| 제4조에 따라 | 제4조에 따라 | 제4조에 따라 | 제4조에 따라 | □ 매점 □ 자동판매기 | □ 매점 □ 자동판매기 | □ 매점 □ 자동판매기 | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. |
| 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보성군수 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 모자복지단체의 등기부 등본, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 확인서 사본 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 |