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| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) | 주 소 (연락처: ) |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: | 피해자와의 관계: |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | (성별 : ) | (성별 : ) | (성별 : ) |
| 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 주거형태 | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] | 주택 소유주[ ], 임차인[ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | | | | | | | | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 가족 수 | 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | |
| 재산피해 | 총 피 해 | 총 피 해 | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) |
| 재산피해 | 부 동 산 | 부 동 산 | | | | | | | | |
| 재산피해 | 동 산 | 동 산 | | | | | | | | |
| 재산피해 | 소실정도 | 소실정도 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 | [ ]전소 [ ]반소 [ ]부분소 |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 화재보험가입여부 | 화재보험가입여부 | 화재보험가입여부 | | | | 기지원여부 | 기지원여부 | 기지원여부 | 기지원여부 | |
| 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 | 「완주군 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 완주군수 귀하 |
| 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 임대차 계약서 1부. (세입자, 임차인의 경우) 3. 거래통장 사본 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. |