| 지원대상자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 지원대상자 | 주 소 | | | | | | | |
| 지원대상자 | 상 병 명 | | | 상병코드 | 상병코드 | 상병코드 | | |
| 지원대상자 | 지급계좌번호 | | | 은행/예금주 | 은행/예금주 | 은행/예금주 | | |
| 지원대상자 | 의료보장 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 | 〔 〕 차상위 본인부담경감대상자 〔 〕 의료급여수급자 〔 〕 건강보험가입자 |
| 신청인 (대리 신청인) | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 전화번호 | | | | 관 계 | 관 계 | 관 계 | |
| 신청내용 | 총구입비 | 총구입비 | 본인부담금 | 본인부담금 | 본인부담금 | 신청금액 | 신청금액 | 신청금액 |
| 신청내용 | | | | | | | | |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 |
| 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) | 공동이용 행정정보 : 주민등록 등․초본, 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 제2조의 의료비 지원대상 선정기준에 따른 대상자 확인 본인은 이 건의 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.) 민원인 : (서명 또는 인) |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명 또는 인) |
| 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 정읍시 보건소장 귀하 |
| 구비서류 | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) | 1. 가발이 필요하다는 의사 소견서 2. 가발구입비 영수증 3. 통장사본 4. 개인정보 이용 제공 동의서(암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7서식 또는 별지 제7의2 서식) |