| | | | | 결 재 | 구급상황센터장 (상황팀장) | 구급상황센터장 (상황팀장) |
| | | | | 결 재 | | |
| 상담 접수일시 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 재난번호 | | | |
| 상담 접수일시 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 안내방법 | □ 음성 □ 영상 | □ 음성 □ 영상 | □ 음성 □ 영상 |
| 삼자통화 | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) |
| 환 자 | 연령 | 연령 | 세 | 성 별 | □남 □여 □알 수 없음 | □남 □여 □알 수 없음 | □남 □여 □알 수 없음 |
| 환 자 | 연령 구분 | 연령 구분 | □영아(1세미만) □소아(1~8세 미만) □성인(8세이상) □알 수 없음 | □영아(1세미만) □소아(1~8세 미만) □성인(8세이상) □알 수 없음 | □영아(1세미만) □소아(1~8세 미만) □성인(8세이상) □알 수 없음 | □영아(1세미만) □소아(1~8세 미만) □성인(8세이상) □알 수 없음 | □영아(1세미만) □소아(1~8세 미만) □성인(8세이상) □알 수 없음 |
| 환 자 | 의식 있음 | 의식 있음 | □예 □아니오 □알 수 없음 | 정상적인 호흡 | □ 예 □아니오 □알 수 없음 | □ 예 □아니오 □알 수 없음 | □ 예 □아니오 □알 수 없음 |
| 환 자 | 의식 및 호흡 평가 불가 사유 | 의식 및 호흡 평가 불가 사유 | □신고자가 환자 옆에 없음 □협조 불가 □신고자 확인 거부 □안내 이해 부족 □통신두절 혹은 전화연결 장애 □기타( ) | □신고자가 환자 옆에 없음 □협조 불가 □신고자 확인 거부 □안내 이해 부족 □통신두절 혹은 전화연결 장애 □기타( ) | □신고자가 환자 옆에 없음 □협조 불가 □신고자 확인 거부 □안내 이해 부족 □통신두절 혹은 전화연결 장애 □기타( ) | □신고자가 환자 옆에 없음 □협조 불가 □신고자 확인 거부 □안내 이해 부족 □통신두절 혹은 전화연결 장애 □기타( ) | □신고자가 환자 옆에 없음 □협조 불가 □신고자 확인 거부 □안내 이해 부족 □통신두절 혹은 전화연결 장애 □기타( ) |
| 환 자 | 심정지 추정 | 심정지 추정 | □예( 년 월 일 시 분 초) □아니오 □알 수 없음 | □예( 년 월 일 시 분 초) □아니오 □알 수 없음 | □예( 년 월 일 시 분 초) □아니오 □알 수 없음 | □예( 년 월 일 시 분 초) □아니오 □알 수 없음 | □예( 년 월 일 시 분 초) □아니오 □알 수 없음 |
| 심폐 소생술 시행자 | 관계 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료(친구) □일반인-행인 □시설관계자 □의료인 □기타( ) □알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료(친구) □일반인-행인 □시설관계자 □의료인 □기타( ) □알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료(친구) □일반인-행인 □시설관계자 □의료인 □기타( ) □알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료(친구) □일반인-행인 □시설관계자 □의료인 □기타( ) □알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료(친구) □일반인-행인 □시설관계자 □의료인 □기타( ) □알 수 없음 | □가족 혹은 동거인 □지인-동료(친구) □일반인-행인 □시설관계자 □의료인 □기타( ) □알 수 없음 |
| 심폐 소생술 시행자 | 성별 | □남 □여 □알 수 없음 | □남 □여 □알 수 없음 | 심폐소생술 교육 유무 | □ 예 □아니오 □알 수 없음 | □ 예 □아니오 □알 수 없음 | □ 예 □아니오 □알 수 없음 |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 환자상태 | 환자상태 | □목맴 □호흡없음 □질식 □기도이물 □물에 빠짐 □명백한 외상이 없는 심정지 의심 □교통사고 및 추락 등 외상성 심정지 추정 | □목맴 □호흡없음 □질식 □기도이물 □물에 빠짐 □명백한 외상이 없는 심정지 의심 □교통사고 및 추락 등 외상성 심정지 추정 | □목맴 □호흡없음 □질식 □기도이물 □물에 빠짐 □명백한 외상이 없는 심정지 의심 □교통사고 및 추락 등 외상성 심정지 추정 | □목맴 □호흡없음 □질식 □기도이물 □물에 빠짐 □명백한 외상이 없는 심정지 의심 □교통사고 및 추락 등 외상성 심정지 추정 | □목맴 □호흡없음 □질식 □기도이물 □물에 빠짐 □명백한 외상이 없는 심정지 의심 □교통사고 및 추락 등 외상성 심정지 추정 |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 안내전 상황 | 안내전 상황 | 안내전 CPR 시행 | □예 □아니오 □알 수 없음 | □예 □아니오 □알 수 없음 | □예 □아니오 □알 수 없음 | □예 □아니오 □알 수 없음 |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | CPR 안내 | CPR 안내 | □심정지 의심 상황 아님 □안내/개입 시행 ( 년 월 일 시 분 초) □심정지의심이지만안내미시행 (☞) | 안내 미시행 사유 | □신고자거부 □가족/보호자거부 □환자자세변경불가 □흥분상태로 인한 협조 부족 □통신 두절 혹은 전화연결 장애 □안내 내용에 대한 이해 부족 □환자 회복의 명백한 징후 확인 □명백한 사망으로 추정 □신고자가 환자 옆에 없음 □구급대원 현장도착 □노환 및 말기암 등으로 처치거부 □안내전 CPR 시행 □기타( ) | □신고자거부 □가족/보호자거부 □환자자세변경불가 □흥분상태로 인한 협조 부족 □통신 두절 혹은 전화연결 장애 □안내 내용에 대한 이해 부족 □환자 회복의 명백한 징후 확인 □명백한 사망으로 추정 □신고자가 환자 옆에 없음 □구급대원 현장도착 □노환 및 말기암 등으로 처치거부 □안내전 CPR 시행 □기타( ) | □신고자거부 □가족/보호자거부 □환자자세변경불가 □흥분상태로 인한 협조 부족 □통신 두절 혹은 전화연결 장애 □안내 내용에 대한 이해 부족 □환자 회복의 명백한 징후 확인 □명백한 사망으로 추정 □신고자가 환자 옆에 없음 □구급대원 현장도착 □노환 및 말기암 등으로 처치거부 □안내전 CPR 시행 □기타( ) |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | CPR 시행 방법 | CPR 시행 방법 | □흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) | □흉부압박단독( 년 월 일 시 분 초) □인공호흡병행( 년 월 일 시 분 초) |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 자동심장 충격기 안내 | 자동심장 충격기 안내 | 주위 자동심장충격기 유무 확인 | □예(□있음 □없음) □아니오 | □예(□있음 □없음) □아니오 | □예(□있음 □없음) □아니오 | □예(□있음 □없음) □아니오 |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 자동심장 충격기 안내 | 자동심장 충격기 안내 | 자동심장충격기 작동 방법 안내 | □시행함 □시행안함 | □시행함 □시행안함 | □시행함 □시행안함 | □시행함 □시행안함 |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 자동심장 충걱기 적용 | 자동심장 충걱기 적용 | □자동심장충격기 미확보 □자동심장충격기 확보하였으나 미적용함 □패드 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) | □자동심장충격기 미확보 □자동심장충격기 확보하였으나 미적용함 □패드 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) | □자동심장충격기 미확보 □자동심장충격기 확보하였으나 미적용함 □패드 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) | □자동심장충격기 미확보 □자동심장충격기 확보하였으나 미적용함 □패드 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) | □자동심장충격기 미확보 □자동심장충격기 확보하였으나 미적용함 □패드 적용함 ( 년 월 일 시 분 초) |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 일반인 CPR시행 | 일반인 CPR시행 | □알수없음 □구급대도착까지 성공적수행 □구급대도착까지 성공적수행 여부 확인불가 | □알수없음 □구급대도착까지 성공적수행 □구급대도착까지 성공적수행 여부 확인불가 | □알수없음 □구급대도착까지 성공적수행 □구급대도착까지 성공적수행 여부 확인불가 | □알수없음 □구급대도착까지 성공적수행 □구급대도착까지 성공적수행 여부 확인불가 | □알수없음 □구급대도착까지 성공적수행 □구급대도착까지 성공적수행 여부 확인불가 |
| 심폐 소생술 및 응급 처치 내용 | 일반인 CPR시행 | 일반인 CPR시행 | □미시행 (☞) □시행하였으나 구급대도착전 중단 (☞) ( 년 월 일 시 분 초) | 미시행 혹은 중단 사유 | □신고자거부 □가족/보호자거부 □환자자세변경불가 □흥분상태로 인한 협조 부족 □통신 두절 혹은 전화연결 장애 □안내 내용에 대한 이해 부족 □환자 회복의 명백한 징후 확인 □명백한 사망으로 추정 □신고자가 환자 옆에 없음 □구급대원 현장도착 □노환 및 말기암 등으로 처치거부 □안내전 CPR 시행 □기타( ) | □신고자거부 □가족/보호자거부 □환자자세변경불가 □흥분상태로 인한 협조 부족 □통신 두절 혹은 전화연결 장애 □안내 내용에 대한 이해 부족 □환자 회복의 명백한 징후 확인 □명백한 사망으로 추정 □신고자가 환자 옆에 없음 □구급대원 현장도착 □노환 및 말기암 등으로 처치거부 □안내전 CPR 시행 □기타( ) | □신고자거부 □가족/보호자거부 □환자자세변경불가 □흥분상태로 인한 협조 부족 □통신 두절 혹은 전화연결 장애 □안내 내용에 대한 이해 부족 □환자 회복의 명백한 징후 확인 □명백한 사망으로 추정 □신고자가 환자 옆에 없음 □구급대원 현장도착 □노환 및 말기암 등으로 처치거부 □안내전 CPR 시행 □기타( ) |
| 상담종료 | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) | □심폐소생술 및 응급처치안내 종료(년 월 일 시 분 초) |
| 상담자 | 소속 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 성 명 |
| 상담자 | | | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) ◆구급상황관리사 (□1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) ◆구급상황관리사 (□1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) ◆구급상황관리사 (□1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) | □의사 □1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) ◆구급상황관리사 (□1급 □2급 □간호사 □구급교육 □기타( ) | |