| 신청인 | 성 명 (상 호) | | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | | | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신청인 | 전화번호 | | 휴대전화 | | | 장례일자 | 장례일자 | | |
| 사망자 | 성 명 | | | | 생년월일 | | | | |
| 사망자 | 주 소 | | | | | | | | |
| 사망자 | 사 망 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 사망원인 | | | | |
| 장 례 수행자 | 성 명 (상 호) | | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | | 연락처 | 연락처 | | |
| 장 례 수행자 | 주 소 | | | | | | | | |
| 장 례 수행자 | 장례일자 | | | | 장례방법 | | | | |
| 지급계좌 | 금 융 기 관 명 | | 예금주 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | | |
| 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 | 「서천군 공영장례 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서천군수 귀하 |
| 구비 서류 | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) | - 사망진단서 또는 사체검안서 - 실제 장례 실시 여부 확인 서류 (사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등) - 신청인의 통장사본(현금 지원에만 해당) - 가족관계증명서 또는 연고자임을 증명하는 서류(무연고 사망자 제외) |
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