| | | | | | | 결재 | 결재 | 구급상황관리팀장 | 구급상황관리팀장 | 119종합상황실장 |
| | | | | | | 결재 | 결재 | | | |
| 상담접수일시 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 년 월 일 시 분 초 | 재난번호 | 재난번호 | 재난번호 | | | |
| 발생장소 | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | | | |
| 경로 | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) | □핸드폰 □일반전화 □무전 □원격화상 □기타( ) |
| 삼자통화 | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) | □시행함 □시행안함 □시도하였으나 실패함 □기타( ) |
| 신고자 | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □본인 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) |
| 신고자 | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) |
| 신고자 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 |
| 신고자 | 심폐소생술 교육 유무 | 심폐소생술 교육 유무 | 심폐소생술 교육 유무 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 |
| 환자 | 연령 | 연령 | 세 | 세 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 |
| 환자 | 연령구분 | 연령구분 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 | □5세이하 □9세이하 □10~19세 □20~29세 □30~39세 □40~49세 □50~59세 □60~69세 □70~79세 □80세이상 |
| 환자 | 의식상태 | 의식상태 | □ 의식 없음 □ 의식 있음 □ 불확실 □ 확인불가 | □ 의식 없음 □ 의식 있음 □ 불확실 □ 확인불가 | 호흡상태 | 호흡상태 | 호흡상태 | 호흡상태 | □ 호흡 없음 □ 호흡 있음 □ 불확실 □ 확인불가 | □ 호흡 없음 □ 호흡 있음 □ 불확실 □ 확인불가 | □ 호흡 없음 □ 호흡 있음 □ 불확실 □ 확인불가 |
| 심폐소생술 시행자 | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) | □신고자 □가족 □동료(친구) □ 행인 □기타( ) |
| 심폐소생술 시행자 | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) | ◇ 최초반응자(□경찰 □소방관 □기타( )) |
| 심폐소생술 시행자 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 | □ 남 □ 여 □ 미상 |
| 심폐소생술 시행자 | 심폐소생술 교육 유무 | 심폐소생술 교육 유무 | 심폐소생술 교육 유무 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 | □ 예 □ 아니오 □ 미상 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 즉각 응급처치 안내 | □시행함 □시행 안함 □시도하였으나 실패함 □기타 | □시행함 □시행 안함 □시도하였으나 실패함 □기타 | □시행함 □시행 안함 □시도하였으나 실패함 □기타 | 즉각 응급처치 상태 | 즉각 응급처치 상태 | 즉각 응급처치 상태 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 | □ 목맴 □ 목졸림 □ 질식 □ 기도이물 □ 물에 빠진 상태 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | 제세동기 적용 안내 | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | 일반인 제세동기 적용 | 일반인 제세동기 적용 | 일반인 제세동기 적용 | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | CPR 안내 | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | □ 시행함 □ 시행안함 □ 기타 ( ) | CPR 시행 방법 | CPR 시행 방법 | CPR 시행 방법 | □ 단순흉부 압박법 □ 흉부압박 +인공호흡 □ 기타 ( ) | □ 단순흉부 압박법 □ 흉부압박 +인공호흡 □ 기타 ( ) | □ 단순흉부 압박법 □ 흉부압박 +인공호흡 □ 기타 ( ) | □ 단순흉부 압박법 □ 흉부압박 +인공호흡 □ 기타 ( ) |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | CPR 안내 시작시간 | 월 일 시 분 초 | 월 일 시 분 초 | 월 일 시 분 초 | CPR 안내 중단 시간 | CPR 안내 중단 시간 | CPR 안내 중단 시간 | 월 일 시 분 초 | 월 일 시 분 초 | 월 일 시 분 초 | 월 일 시 분 초 |
| 심폐소생술 및 응급처치 내용 | CPR 미시행 사유 | □ 심정지/호흡정지가 아님 □ 신고자 거부 □ 통신두절 ◆명백한 사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단) □ DNR 처방 보유 □ 보호자 거부 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) | □ 심정지/호흡정지가 아님 □ 신고자 거부 □ 통신두절 ◆명백한 사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단) □ DNR 처방 보유 □ 보호자 거부 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) | □ 심정지/호흡정지가 아님 □ 신고자 거부 □ 통신두절 ◆명백한 사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단) □ DNR 처방 보유 □ 보호자 거부 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) | CPR 안내 중단 사유 | CPR 안내 중단 사유 | CPR 안내 중단 사유 | □ 구급대원 도착 □ 신고자 거부 □ 통신 두절 □ 보호자 요청 ◆ 명백한사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단)) □ 자발순환 회복 □ DNR 처방 보유 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) | □ 구급대원 도착 □ 신고자 거부 □ 통신 두절 □ 보호자 요청 ◆ 명백한사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단)) □ 자발순환 회복 □ DNR 처방 보유 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) | □ 구급대원 도착 □ 신고자 거부 □ 통신 두절 □ 보호자 요청 ◆ 명백한사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단)) □ 자발순환 회복 □ DNR 처방 보유 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) | □ 구급대원 도착 □ 신고자 거부 □ 통신 두절 □ 보호자 요청 ◆ 명백한사망(□부패 □사후강직, 시반 □체간절단)) □ 자발순환 회복 □ DNR 처방 보유 □ 시행자에게 위해가 되는 경우 □ 기타( ) |
| 상담자 | 소 속 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 보유자격 | 성 명 | 성 명 |
| 상담자 | | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | □ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 구급상황관리사 □ 기타( ) | | |