| 신 청 인 | 성 명 | | | | 생년월일 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | (연락처 : ) | (연락처 : ) | (연락처 : ) | (연락처 : ) | (연락처 : ) | (연락처 : ) |
| 지급계좌 | 예 금 주 | | | | 계좌번호 (은행명) | | |
| 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 | 가 족 구 성 현 황 |
| 관 계 | 성 명 | 생년월일 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 비 고 |
| 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 | 「보은군 효도수당 지원 조례」제7조제1항에 따라 효도수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 읍·면장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 |
| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 주민등록등본, 가족관계증명서 | 주민등록등본, 가족관계증명서 | 주민등록등본, 가족관계증명서 | 주민등록등본, 가족관계증명서 | 주민등록등본, 가족관계증명서 | 주민등록등본, 가족관계증명서 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 현지사실조사서 | 현지사실조사서 | 현지사실조사서 | 현지사실조사서 | 현지사실조사서 | 현지사실조사서 | 현지사실조사서 | 현지사실조사서 |
| ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) | ○ 주민등록등본상 3세대 이상 가정으로 신청일 현재 1년 이상 거주 확인(여 □, 부 □) ○ 실제 숙식을 함께하고 있는지 확인 (여 □, 부 □) 조사일자 : 조사자 직: 성명 : (인) |