고성군 노인 성인용 보행기 지원 조례

조례 공포 2023-05-26 시행 2023-06-11 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 노인 성인용 보행기 지원 신청서

대 상 자	성명			생년월일 (성별)	생년월일 (성별)	(남, 여)	(남, 여)
대 상 자	주소	강원특별자치도 고성군 읍·면 로․길	강원특별자치도 고성군 읍·면 로․길	강원특별자치도 고성군 읍·면 로․길	강원특별자치도 고성군 읍·면 로․길	강원특별자치도 고성군 읍·면 로․길	강원특별자치도 고성군 읍·면 로․길
대 상 자	연락처	자택			기타	기타
신청품목	신청품목	성인용 보행기	성인용 보행기	성인용 보행기	성인용 보행기	성인용 보행기	성인용 보행기
①건강상태	①건강상태	※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재	※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재	※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재	※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재	※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재	※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재
②경제상태	②경제상태	※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등	※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등	※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등	※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등	※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등	※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등
③지원상황	③지원상황	※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등	※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등	※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등	※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등	※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등	※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등
첨부서류	첨부서류	· 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(사본) (국민건강보함공단 판정결과 등급 외 A, B) · 의사소견서 1부	· 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(사본) (국민건강보함공단 판정결과 등급 외 A, B) · 의사소견서 1부	· 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(사본) (국민건강보함공단 판정결과 등급 외 A, B) · 의사소견서 1부	· 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(사본) (국민건강보함공단 판정결과 등급 외 A, B) · 의사소견서 1부	· 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(사본) (국민건강보함공단 판정결과 등급 외 A, B) · 의사소견서 1부	· 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(사본) (국민건강보함공단 판정결과 등급 외 A, B) · 의사소견서 1부

신청자	신청자	성 명		생년월일
신청자	신청자	주 소
신청자	신청자	전화번호
고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의	고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의	고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의	고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의	고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의	고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의	고성군 노인 성인용 보행기 지원 사업 운영과 관련 개인정보 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청인의 개인정보 제공 동의 를 구합니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의
	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 수집·이용 목적	① 사업 신청자 선발 심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 ② 노인 성인용보행기 지원 사업 운영을 위한 참여자 관리, 보조금 지불 정산 등 업무 수행에 필요한 정보 제공	① 사업 신청자 선발 심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 ② 노인 성인용보행기 지원 사업 운영을 위한 참여자 관리, 보조금 지불 정산 등 업무 수행에 필요한 정보 제공	① 사업 신청자 선발 심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 ② 노인 성인용보행기 지원 사업 운영을 위한 참여자 관리, 보조금 지불 정산 등 업무 수행에 필요한 정보 제공
	수집하려는 개인정보의 항목	수집하려는 개인정보의 항목	① 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 (자택, 휴대폰) 등 ② 자격판정 자료 : 국민기초생활보장 수급 자격 및 차상위 증명서, 장기요양인정 신청 결과 통보서에 기재된 자격정보, 의사소견서 등 ③ 다른 법령 및 기타 사업을 통한 지원 이력	① 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 (자택, 휴대폰) 등 ② 자격판정 자료 : 국민기초생활보장 수급 자격 및 차상위 증명서, 장기요양인정 신청 결과 통보서에 기재된 자격정보, 의사소견서 등 ③ 다른 법령 및 기타 사업을 통한 지원 이력	① 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 (자택, 휴대폰) 등 ② 자격판정 자료 : 국민기초생활보장 수급 자격 및 차상위 증명서, 장기요양인정 신청 결과 통보서에 기재된 자격정보, 의사소견서 등 ③ 다른 법령 및 기타 사업을 통한 지원 이력
	보유 및 이용기간	보유 및 이용기간	「고성군 노인 성인용 보행기 지원 조례」제5조에 따라 지원한 날로부터 5년	「고성군 노인 성인용 보행기 지원 조례」제5조에 따라 지원한 날로부터 5년	「고성군 노인 성인용 보행기 지원 조례」제5조에 따라 지원한 날로부터 5년
	동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.	귀하는 개인정보를 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.	귀하는 개인정보를 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □	개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □	개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □	개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □	개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □	개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □	개인정보 수집·이용에 동의함 □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □
년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하	년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하	년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하	년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하	년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하	년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하	년 월 일 대상자 성명 서명 ※자필 서명으로 한다. 고성군수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2023.5.26.>
노인 성인용 보행기 지원 신청서

 ①, ②, ③은 읍·면사무소 공무원이 직접 확인하여 기재
위와 같이 노인 성인용보행기 지원을 신청합니다.
 년 월 일
 신청인 성 명 : (인 또는 서명)
 주 소 : 
 대상자와의 관계 : (연락처 : )
 (대리 신청인 경우)
고성군수 귀하
개인정보제공 동의서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 고성군에 거주하는 보행이 어려운 노인들의 불편해소와 편의 증진을 위하여 성인용 보행기를 지원하는데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “노인”이란 고성군에 주소를 두고 실제 거주하는 65세 이상인 사람을 말한다.2. “성인용 보행기”란 신체활동이 불편한 노인의 활동을 돕기 위하여 사용되는 보행 보조기구로서 보건복지부장관의「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제2조제3항의 성인용 보행기를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 「노인장기요양보험법」 제15조제2항에 따른 장기요양인정 등급외 판정자(국민건강보험공단에서 정한 등급 외 A, B판정을 받은 자) 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 및 차상위계층2. 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급권자② 제1항에도 불구하고 재해·상해·질병 등으로 인하여 보행이 불편한 노인으로서 의사의 진단서 또는 소견서 상 성인용 보행기가 필요하다고 인정되는 사람에게도 지원할 수 있다.

제4조(지원제외)

제4조(지원제외)① 「장애인복지법」 및 「노인장기요양보호법」등 다른 법령 또는 그 밖에 지원 사업을 통하여 성인용 보행기를 지원받은 노인은 지원 대상에서 제외한다.

제5조(지원기준)

제5조(지원기준)① 군수는 제3조에 따른 지원대상자에게 예산의 범위에서 성인용 보행기 구입에 필요한 비용을 전부 또는 일부 지원할 수 있다.② 성인용 보행기는 1인 1대를 지원한다. 다만 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 예외로 한다.1. 지원일부터 5년이 경과하고 수리가 곤란한 경우2. 재해ㆍ재난으로 인한 보행기 멸실 등 추가로 지원해야 할 상당한 사유가 발생한 경우

제6조(지원신청 및 선정)

제6조(지원신청 및 선정) 성인용 보행기를 지원받고자 하는 노인은 별지 제1호 서식에 따라 주소지 읍·면장에게 신청서 및 증빙서류를 제출하여야 한다.

제7조(지원회수)

제7조(지원회수) 거짓 또는 중복, 양도, 그 밖에 부정한 방법으로 지원받았을 때는 이미 지원한 지원금의 일부 또는 전부를 회수할 수 있다.

제8조(시행규칙)

제8조(시행규칙) 이 조례의 시행에 관하여 필요한 사항은 규칙으로 정한다.