| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | | | | |
| 접수번호 | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | |
| 대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 대상자 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 |
| 대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 대상자 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 | 사회활동 정도 |
| 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청인 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 |
| 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 담당자 확인사항 | 건강상태 | 건강상태 | 건강상태 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 | 거동불편정도 [ ] 혼자 외출 가능 [ ] 지팡이 등 의존 외출가능 [ ] 혼자 외출 불가능 |
| 담당자 확인사항 | 건강상태 | 건강상태 | 건강상태 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | 질환 종류 및 정도 | | | |
| 담당자 확인사항 | 경제상태 | 경제상태 | 경제상태 | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) | [ ] 국민기초생활수급자 [ ] 차상위 계층 [ ] 그 밖의 사항( ) |
| 담당자 확인사항 | 지원상황 | 지원상황 | 지원상황 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 | [ ] 타 법령으로 지원( ) [ ] 해당없음 |
| 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. | 「남원시 노인 성인용 보행기 지원 조례 」제6조에 따라 위와 같이 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| | | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | (서명 또는 인) |
| 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 | 남원시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | 노인요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) |
| 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 | 작성방법 |
| 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. | 사회활동 정도는 ○○마을 경로당 주 ○회 방문, 논․밭농사 경작 등 구체적으로 작성합니다. 담당자 확인사항은 읍면동 담당공무원이 직접 확인하여 작성합니다. |
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |