| 접수번호 | 접수번호 | | | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 □ 남 □여 | 성별 □ 남 □여 | 성별 □ 남 □여 | 성별 □ 남 □여 | 성별 □ 남 □여 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인과의 관계 | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) | □ 본인 □ 대리인(관계 : ) |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인가구 | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | □ 65세 이상 노인(단독가구) □ 한부모가족 □ 기타 ( ) | | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형감지기(구획된 실별) : 개 (필요한 시설 모두 ∨ 하세요) |
| 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. | 「춘천시 주택용 소방시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설 설치 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 | 춘천시장 귀하 |
| 신청인(신고인) 제출서류 | 신청인(신고인) 제출서류 | 신청인(신고인) 제출서류 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 | 증빙서류 1통 - 차상위계층 확인서 |
| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) | 각각 해당되는 증빙서류 각 1통 - 수급자증명서 - 장애인증명서 - 한부모가족증명서 - 주민등록표 등본(또는 가족관계증명서) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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| | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |