| 시 설 위 치 | | | | | | | | | | |
| 시 설 구 분 | 공설 (공동) 묘지 | | | 봉안 시설 | 봉안 시설 | | | 자연 장지 | 자연 장지 | |
| 연 고 자 (사용신고인) | 성명 | | | | | 사망자와의 관계 | 사망자와의 관계 | | | |
| 연 고 자 (사용신고인) | 주소 | | | | | | | | | |
| 사망자 성명 | 사 망 일 | 사 망 원 인 | 사 망 원 인 | 사 망 원 인 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 사망자 본적 | 사망자 본적 | 사망자 주소 | 사망자 주소 |
| 사 용 목 적 및 기 간 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 | 사체매장 유골봉안 자연장 년 |
| 매장(안치)일 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 |
| 사 용 구 분 | 분묘위치 및 면적 | 분묘위치 및 면적 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 | ( )묘지 제 구역 제 호 표석 번호 : 번 면적 : 평 |
| 사 용 구 분 | 봉안시설 안치 | 봉안시설 안치 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 | ( )봉안시설 제 구역 제 호 |
| 사 용 구 분 | 자연장지안치 | 자연장지안치 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 | ( )자연장지 제 구역 제 호 |
| 관리부 기재 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 | 묘적부(봉안대장, 자연장대장) 제 호 |
| 이 용 비 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 | 사용료 원 관리비 원 합계 원 |
| 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 | 「고양시 장사시설의 설치 및 관리 조례 시행규칙」 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 고 양 시 장 귀하 |
| <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> | <담당 공무원 확인사항> |
| 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 | 1. 주민등록등본·초본 2. 국가유공자(유족)확인원 3. 국민기초생활수급자증명서 |
| 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) | 본인(신고인 또는 대리인)은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신고인이 직접 제출하여야 합니다) 신고인: (서명 또는 인) |