과천시 노인복지 증진 조례

조례 공포 2026-04-22 시행 2026-04-22 일부개정
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별표

[별지 제1호서식] 장수수당 장수축하금 지급신청서

지 급 대상자성 명생년월일연락처
지 급 대상자주 소
위 임 받은자성 명생년월일연락처
위 임 받은자주 소관계의
지급 계좌은행명계좌번호예금주
구비 서류1. 입금통장 사본 1부 2. 위임받은 자가 신청하는 경우 위임장 첨부 3. 신청인, 대리신청인 신분증1. 입금통장 사본 1부 2. 위임받은 자가 신청하는 경우 위임장 첨부 3. 신청인, 대리신청인 신분증1. 입금통장 사본 1부 2. 위임받은 자가 신청하는 경우 위임장 첨부 3. 신청인, 대리신청인 신분증1. 입금통장 사본 1부 2. 위임받은 자가 신청하는 경우 위임장 첨부 3. 신청인, 대리신청인 신분증1. 입금통장 사본 1부 2. 위임받은 자가 신청하는 경우 위임장 첨부 3. 신청인, 대리신청인 신분증1. 입금통장 사본 1부 2. 위임받은 자가 신청하는 경우 위임장 첨부 3. 신청인, 대리신청인 신분증
공무원 확인사항1. 주민등록 등‧초본 2, 가족관계증명서 등 신청인과 대리신청인의 관계 증빙 서류1. 주민등록 등‧초본 2, 가족관계증명서 등 신청인과 대리신청인의 관계 증빙 서류1. 주민등록 등‧초본 2, 가족관계증명서 등 신청인과 대리신청인의 관계 증빙 서류1. 주민등록 등‧초본 2, 가족관계증명서 등 신청인과 대리신청인의 관계 증빙 서류1. 주민등록 등‧초본 2, 가족관계증명서 등 신청인과 대리신청인의 관계 증빙 서류1. 주민등록 등‧초본 2, 가족관계증명서 등 신청인과 대리신청인의 관계 증빙 서류
「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ( )동장 귀하
대상항 목수집목적보유기간
본인성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 전입일 등장수수당 및 장수축하금의 지급을 위한 확인조사 등지급 종료 시까지
【 개인정보 수집‧이용 동의서 】동 의 (√ 체크)
「개인정보 보호법」 제15조, 제23조 및 제24조에 따라 개인정보의 수집‧이용 및 고유식별정보, 민감정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다.「개인정보 보호법」 제15조, 제23조 및 제24조에 따라 개인정보의 수집‧이용 및 고유식별정보, 민감정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다.
□ 개인정보 수집･이용 내역(필수사항)[ ]
개인정보 수집 및 이용 동의서(고유식별정보) ❑ 장수수당/장수축하금 지원 대상자 선정 등의 업무처리를 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(개인정보)를 수집․이용하고자 합니다. ○ 대상자 선정 및 급여 지급업무 처리(신청-접수-조사-결정-지급 등)[ ]
개인정보 수집 및 이용 동의서(민감정보) ❑ 장수수당/장수축하금 지원 대상자 선정 등의 업무처리를 위하여 다음과 같은 목적으로 민감정보를 수집․이용하고자 합니다. ○ 대상자 선정 및 급여 지급업무 처리(신청-접수-조사-결정-지급 등)[ ]
※ 장수수당/장수축하금 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여 기본 정보 이외의 추가정보를 수집하지 않으며, 미동의 시 장수수당/장수축하금 지원사업 서비스가 일부 제한될 수 있습니다.※ 장수수당/장수축하금 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여 기본 정보 이외의 추가정보를 수집하지 않으며, 미동의 시 장수수당/장수축하금 지원사업 서비스가 일부 제한될 수 있습니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

1 

2

[별지 제2호서식] 장수수당 장수축하금 지급대상자 명부

연번성명생년월일예금주은행명계좌번호지급액비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
[ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급대상자 명부

[별지 제3호서식] 장수수당 장수축하금 지급신청 위임장

위임하는 사람성 명생년월일연락처
위임하는 사람주 소
위임받는 사람성 명생년월일관 계
위임받는 사람연 락 처
위임받는 사람주 소
위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제4항의 규정에 따라 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 지급신청을 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식] 장수수당 장수축하금 대리수령 신청서

지급대상자지급대상자성명생년월일생년월일연락처연락처
지급대상자지급대상자주소
지급대상자지급대상자신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 시장이 정하는 경우
대리수령인대리수령인성명신청인과 관계신청인과 관계신청인과 관계신청인과 관계
대리수령인대리수령인성명주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호
대리수령인대리수령인주소( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )( 연락처 : )
지급계좌지급계좌예금주은행명은행명계좌번호계좌번호계좌번호
「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)「과천시 노인복지 증진 조례」 제7조제2항의 규정에 따라 위와 같이 [ ]장수수당 [ ]장수축하금 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대리수령인 (인)
제출서류1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본1. 신청인 및 대리수령인 신분증 2. 신청 사유를 증빙할 수 있는 서류 3. 대리수령인이 신청인의 법정상속인의 범위에 해당함을 증명하는 서류 4. 지급 받을 통장 사본
항 목수집목적보유기간
성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 등장수수당 및 장수축하금의 대리수령 지급을 위한 확인조사 등지급 종료 시까지
「개인정보 보호법」 제15조, 제23조 및 제24조에 따라 개인정보의 수집‧이용 및 고유식별정보, 민감정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다.「개인정보 보호법」 제15조, 제23조 및 제24조에 따라 개인정보의 수집‧이용 및 고유식별정보, 민감정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다.「개인정보 보호법」 제15조, 제23조 및 제24조에 따라 개인정보의 수집‧이용 및 고유식별정보, 민감정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다.
□ 개인정보 수집･이용 내역[ ][ ]
개인정보 수집 및 이용 동의서(고유식별정보) ❑ 장수수당/장수축하금 지원 대상자 선정 등의 업무처리를 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(개인정보)를 수집하자 합니다. ○ 대상자 선정 및 급여업무 처리(신청-접수-조사-결정-지급 등)[ ][ ]
개인정보 수집 및 이용 동의서(민감정보) ❑ 장수수당/장수축하금 지원 대상자 선정 등의 업무처리를 위하여 다음과 같은 목적으로 민감정보를 수집하고자 합니다. ○ 대상자 선정 및 급여업무 처리(신청-접수-조사-결정-지급 등)[ ][ ]
※ 장수수당/장수축하금 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여 기본 정보 이외의 추가정보를 수집하지 않으며, 미동의 시 장수수당/장수축하금 지원사업 서비스가 일부 제한될 수 있습니다.※ 장수수당/장수축하금 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여 기본 정보 이외의 추가정보를 수집하지 않으며, 미동의 시 장수수당/장수축하금 지원사업 서비스가 일부 제한될 수 있습니다.※ 장수수당/장수축하금 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여 기본 정보 이외의 추가정보를 수집하지 않으며, 미동의 시 장수수당/장수축하금 지원사업 서비스가 일부 제한될 수 있습니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] 
1

□ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 장수수당 및 장수축하금 지급이 제한됩니다.
 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

[별지 제5호서식] 장수수당 장수축하금 신청 취하원

수급자 (신청인)성 명생년월일
수급자 (신청인)주 소전화번호
신청 취소 사유
상기 신청인은 위와 같이 [ ] 장수수당 [ ]장수축하금을 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 [ ] 장수수당 [ ]장수축하금을 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 [ ] 장수수당 [ ]장수축하금을 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 [ ] 장수수당 [ ]장수축하금을 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 [ ] 장수수당 [ ]장수축하금을 「과천시 노인복지 증진 조례」 제6조제3항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]

[별지 제6호서식] 저소득 노인 간병비 지급 신청서

지급 제외대상지급 제외대상지급 제외대상저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서저소득 노인 간병비 지급 신청서
○ 타 간병서비스 이용자○ 타 간병서비스 이용자○ 타 간병서비스 이용자☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 대리인(배우자, 직계혈족)☐ 직권(담당공무원)☐ 직권(담당공무원)☐ 직권(담당공무원)
- 경기도형 긴급복지 간병비 지원 대상자□ 해당□ 해당없음지급계좌 정보 (신청인)지급계좌 정보 (신청인)지급계좌 정보 (신청인)은행 :은행 :은행 :예금주 :예금주 :
- 시군 자체 사업 등 기타 지방자치단체의 간병비 지원 대상자□ 해당□ 해당없음년 월 일년 월 일지급계좌 정보 (신청인)지급계좌 정보 (신청인)지급계좌 정보 (신청인)계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :
○ 그 밖의 지급 제외대상○ 그 밖의 지급 제외대상○ 그 밖의 지급 제외대상
- 「민법」 제777조에 따른 친족 간에 간병을 한 경우□ 해당□ 해당없음
- 미용 등 상해·질병이 아닌 목적으로 간병을 받은 자□ 해당□ 해당없음□ 생계급여 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자□ 생계급여 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자□ 생계급여 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자□ 생계급여 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자□ 생계급여 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자□ 생계급여 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자□ 차상위계층 □ 한부모가족 지원 대상자□ 차상위계층 □ 한부모가족 지원 대상자□ 차상위계층 □ 한부모가족 지원 대상자□ 차상위계층 □ 한부모가족 지원 대상자
대리인 (대리 신청시)성 명생년월일생년월일생년월일
대리인 (대리 신청시)전화번호 (휴대전화)대상자와 관계대상자와 관계대상자와 관계☐ 배우자☐ 배우자☐ 배우자☐ 직계혈족
간병비 신청신청일수일일일일간병기간간병기간간병기간. . . ~ . . .. . . ~ . . .. . . ~ . . .. . . ~ . . .
간병비 신청입원병원(소재지: )(소재지: )(소재지: )(소재지: )질병명질병명질병명
간병비 신청총 간병비원원원원간병업체간병업체간병업체
간병비 신청☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)☐ 최초 신청 ☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액 :_____________________원, 지원받은 시군 : 경기도 ____시)
지급 제외대상점검※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시※ 해당 항목에 √ 표시
부정수급 관련 고지지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.
부정수급 관련 고지* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)* 신청인 본인은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 √표시)
구비서류 확인□ 통장사본□ 통장사본□ 통장사본□ 입퇴원확인서□ 입퇴원확인서□ 입퇴원확인서□ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)□ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)□ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)□ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)□ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)□ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)
구비서류 확인□ 간병사실확인서□ 간병사실확인서□ 간병사실확인서□ 영수증□ 영수증□ 영수증□ 주민등록 초본□ 주민등록 초본□ 주민등록 초본□ 주민등록 초본□ 주민등록 초본□ 주민등록 초본
구비서류 확인□ 위임장(대리신청시)□ 위임장(대리신청시)□ 위임장(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)□ 가족관계 증명서류(대리신청시)
「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(본인, 대리인) : 성명 (서명 또는 인) 담당 공무원(직권신청시) : 과천시 ____동 ____급 (성명)________(서명 또는 인) 동장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식]

1 

2

3

[별지 제7호서식] 저소득 노인 간병비 지급신청 위임장

위임하는 사람성 명생년월일
위임하는 사람주 소전화번호
위임받는 사람성 명(서명 또는 인)생년월일
위임받는 사람주 소전화번호
위임받는 사람위임하는 사람과의 관계
위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제2항의 규정에 따라 저소득 노인 간병비 지급신청을 위임합니다. 위임일자 : 년 월 일 위임하는 사람 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제2항의 규정에 따라 저소득 노인 간병비 지급신청을 위임합니다. 위임일자 : 년 월 일 위임하는 사람 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제2항의 규정에 따라 저소득 노인 간병비 지급신청을 위임합니다. 위임일자 : 년 월 일 위임하는 사람 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제2항의 규정에 따라 저소득 노인 간병비 지급신청을 위임합니다. 위임일자 : 년 월 일 위임하는 사람 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하위 위임하는 사람은 위임받는 사람에게 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제2항의 규정에 따라 저소득 노인 간병비 지급신청을 위임합니다. 위임일자 : 년 월 일 위임하는 사람 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
위임하는 사람의 신분증 사본과 위임받는 사람의 신분증 원본을 제시해야 합니다. (신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시) 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)와 제232조(자격모용에 의한 사문서의 작성)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있습니다.위임하는 사람의 신분증 사본과 위임받는 사람의 신분증 원본을 제시해야 합니다. (신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시) 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)와 제232조(자격모용에 의한 사문서의 작성)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있습니다.위임하는 사람의 신분증 사본과 위임받는 사람의 신분증 원본을 제시해야 합니다. (신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시) 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)와 제232조(자격모용에 의한 사문서의 작성)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있습니다.위임하는 사람의 신분증 사본과 위임받는 사람의 신분증 원본을 제시해야 합니다. (신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시) 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)와 제232조(자격모용에 의한 사문서의 작성)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있습니다.위임하는 사람의 신분증 사본과 위임받는 사람의 신분증 원본을 제시해야 합니다. (신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시) 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)와 제232조(자격모용에 의한 사문서의 작성)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있습니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제7호서식]

[별지 제8호서식] 저소득 노인 간병비 대리수령 신청서

수급자 (신청인)성 명생년월일
수급자 (신청인)주 소전화번호
신청사유[ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ] 그밖에 시장이 정하는 경우[ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ] 그밖에 시장이 정하는 경우[ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ] 그밖에 시장이 정하는 경우[ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ] 그밖에 시장이 정하는 경우
대리 수령인성 명생년월일
대리 수령인주 소전화번호
대리 수령인지급 대상자와의 관계
대리 수령인지급계좌은행:계좌번호:계좌번호:
※ 구비서류 ① 지급대상자의 인적사항 확인 서류 ② 신청사유 증빙 서류 ③ 대리수령인이 배우자 및 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 ④ 통장사본 ⑤ 간병인 업체로 받을 경우, 배우자 및 직계혈족 계좌로 지급받을 수 없는 사유를 증명할 수 있는 서류※ 구비서류 ① 지급대상자의 인적사항 확인 서류 ② 신청사유 증빙 서류 ③ 대리수령인이 배우자 및 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 ④ 통장사본 ⑤ 간병인 업체로 받을 경우, 배우자 및 직계혈족 계좌로 지급받을 수 없는 사유를 증명할 수 있는 서류※ 구비서류 ① 지급대상자의 인적사항 확인 서류 ② 신청사유 증빙 서류 ③ 대리수령인이 배우자 및 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 ④ 통장사본 ⑤ 간병인 업체로 받을 경우, 배우자 및 직계혈족 계좌로 지급받을 수 없는 사유를 증명할 수 있는 서류※ 구비서류 ① 지급대상자의 인적사항 확인 서류 ② 신청사유 증빙 서류 ③ 대리수령인이 배우자 및 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 ④ 통장사본 ⑤ 간병인 업체로 받을 경우, 배우자 및 직계혈족 계좌로 지급받을 수 없는 사유를 증명할 수 있는 서류※ 구비서류 ① 지급대상자의 인적사항 확인 서류 ② 신청사유 증빙 서류 ③ 대리수령인이 배우자 및 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 ④ 통장사본 ⑤ 간병인 업체로 받을 경우, 배우자 및 직계혈족 계좌로 지급받을 수 없는 사유를 증명할 수 있는 서류
「과천시 노인복지 증진 조례」 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 대리수령의 승인을 신청합니다. 신청일자 :　　　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 대리수령인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 대리수령의 승인을 신청합니다. 신청일자 :　　　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 대리수령인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 대리수령의 승인을 신청합니다. 신청일자 :　　　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 대리수령인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 대리수령의 승인을 신청합니다. 신청일자 :　　　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 대리수령인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하「과천시 노인복지 증진 조례」 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 저소득 노인 간병비 대리수령의 승인을 신청합니다. 신청일자 :　　　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 대리수령인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제8호서식]

[별지 제9호서식] 저소득 노인 간병비 신청 취하원

수급자 (신청인)성 명생년월일
수급자 (신청인)주 소전화번호
신청 취소 사유
상기 신청인은 위와 같이 저소득 노인 간병비를 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 저소득 노인 간병비를 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 저소득 노인 간병비를 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 저소득 노인 간병비를 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하상기 신청인은 위와 같이 저소득 노인 간병비를 「과천시 노인복지 증진 조례」 제11조제1항에 따라 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 :　 년 월 일 신청인 :　　 　 (서명 또는 인) 동장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제9호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「노인복지법」 제4조에 따라 노인복지증진에 기여하고, 노인에 대한 장수수당 및 장수축하금과 저소득 노인 간병비를 지원하는 데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “노인”이란 과천시(이하 “시”라 한다)에 주민등록을 두고 거주하는 65세 이상 사람을 말한다.2. “저소득 노인”이란 제1호에 따른 노인 중 다음 각 목에 해당하는 사람을 말한다.가. 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계ㆍ주거급여 수급자나. 「의료급여법」에 따른 의료급여 수급자다. 「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위계층라. 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족 지원대상자3. “간병인”이란 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(이하 “병원”이라 한다)에 입원한 사람을 돌보기 위해 간병 노무를 제공하는 「민법」 제777조에 따른 친족 이외의 사람을 말한다.4. “간병비”란 병원에 입원한 사람을 돌보기 위해 일하는 간병인들에게 주어지는 수당을 말한다.

제3조(지원사업)

제3조(지원사업)① 시장은 노인의 생활 안정과 삶의 질 향상을 위하여 예산의 범위에서 다음 각 호의 지원사업을 시행할 수 있다.1. 노인의 심신 건강 증진을 위한 사업2. 노인의 문화ㆍ체육활동 참여를 위한 사업3. 노인복지시설의 설치 및 운영 지원에 관한 사업4. 노인이 안전하고 편리하게 생활할 수 있는 환경 조성을 위한 사업5. 노인의 권익을 보호하고 가족과 세대 간 이해를 증진시키기 위한 사업6. 노인학대 예방 및 보호를 위한 사업7. 그 밖에 노인의 복지증진 및 생활 안정을 위해 시장이 필요하다고 인정하는 사업② 시장은 제1항의 사업 전부 또는 일부를 관련 기관, 법인 또는 단체 등에 위탁할 수 있다.

제4조(장수수당의 지급 대상 및 기준)

제4조(장수수당의 지급 대상 및 기준)① 장수수당의 지급 대상은 시에 6개월 이상 계속 거주하고 있는 80세 이상인 사람으로 한다.② 장수수당은 신청한 달부터 지급하며 소급하지 않는다.③ 장수수당의 지급액은 1인당 월 3만원으로 한다.

제5조(장수축하금의 지급 대상 및 기준)

제5조(장수축하금의 지급 대상 및 기준)① 장수축하금의 지급 대상은 시에 1년 이상 계속 거주하고 있는 90세 이상인 사람으로 한다.② 장수축하금은 1인당 1회만 지급하며, 지급액은 100만원으로 한다.

제6조(장수수당 및 장수축하금의 신청)

제6조(장수수당 및 장수축하금의 신청)① 장수수당은 80세가 되는 날이 속하는 달의 첫날부터 신청할 수 있다.② 장수축하금은 90세가 되는 날이 속하는 달의 첫날부터 신청할 수 있다.③ 장수수당 및 장수축하금을 신청하려는 사람은 별지 제1호서식에 따른 신청서를 주소지 관할 동장에게 제출해야 하며, 이를 접수한 동장은 매월 25일까지 별지 제2호서식에 따라 지급대상자 명부를 시장에게 제출해야 한다.④ 제3항에도 불구하고 지급 대상자가 직접 신청할 수 없는 경우에는 대리인이 별지 제3호서식에 따른 위임장을 첨부하여 신청할 수 있다.⑤ 신청서를 접수한 주소지 관할 동장은 「전자정부법」에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인의 생년월일, 주소 및 주민등록 여부를 확인해야 하며, 대리인이 신청한 경우 신청인과의 관계 및 위임 여부도 확인해야 한다. 다만, 신청인 및 대리인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우 해당 서류를 직접 제출해야 한다.

제7조(장수수당 및 장수축하금의 지급)

제7조(장수수당 및 장수축하금의 지급)① 시장은 장수수당 및 장수축하금을 매월 말일(토요일이거나 공휴일인 경우에는 그 전날로 한다)에 지급 대상자 명의의 계좌로 입금하여 지급한다. 다만, 지급 대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지급 대상자의 법정상속인에 해당하는 사람(이하 “대리수령인”이라 한다) 명의의 계좌에 입금할 수 있다.1. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우2. 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우3. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우4. 그 밖에 시장이 정하는 경우② 제1항에 따른 사유로 대리수령인 계좌로 지급받으려는 경우, 지급 대상자 또는 대리수령인은 별지 제4호서식에 따른 대리수령 신청서를 작성하여 다음 각 호의 서류와 함께 관할 동장에게 제출해야 한다.1. 지급 대상자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류2. 제1항 각 호의 사유 중 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류3. 대리수령인이 지급 대상자의 법정상속인에 해당하는지 확인할 수 있는 서류4. 지급받을 통장 사본③ 제1항에도 불구하고 지급 대상자 및 대리수령인이 계좌를 사용하지 않는 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 관할 동 행정복지센터를 통해 장수수당 및 장수축하금을 직접 지급할 수 있다. <개정 2026. 4. 22.>

제8조(지급 제외)

제8조(지급 제외) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 사유가 발생한 달까지만 장수수당 또는 장수축하금을 지급하고, 그 이후에는 지급 대상에서 제외한다.1. 지급 대상자의 사망, 관외 전출 등으로 지급 사유가 소멸한 경우2. 지급 대상자가 별지 제5호서식에 따른 신청 취하원을 작성하여 제출한 경우3. 국외 이주자 또는 「주민등록법」 제20조제6항에 따라 거주불명자로 등록된 경우4. 그 밖에 거짓 또는 부정한 방법으로 신청한 경우

제9조(환수 조치)

제9조(환수 조치) 시장은 제8조에 따른 지급 제외 대상자에게 장수수당 또는 장수축하금이 지급되었거나, 부정한 방법으로 수급한 사실이 확인된 경우 전액을 환수해야 한다.

제10조(저소득 노인 간병비 지급 대상 및 기준)

제10조(저소득 노인 간병비 지급 대상 및 기준)① 저소득 노인 간병비의 지급 대상은 저소득 노인 중 다른 법령 또는 조례에 따른 간병비 지원을 받지 못하는 사람으로 한다.② 저소득 노인 간병비는 예산의 범위에서 시장이 따로 정한다.

제11조(저소득 노인 간병비 신청)

제11조(저소득 노인 간병비 신청)① 저소득 노인 간병비를 신청하려는 사람은 별지 제6호서식에 따른 신청서를 주소지 관할 동장에게 제출해야 하며, 이를 접수한 동장은 신청서를 받은 즉시 시장에게 제출해야 한다.② 제1항에도 불구하고 지급 대상자가 직접 신청할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식에 따른 위임장을 첨부한 지급 대상자의 배우자, 직계혈족(이하 “배우자 등”이라 한다)이 신청할 수 있다. 다만 배우자 등의 신청도 불가능한 경우, 지급 대상자의 동의를 얻어 관할 동 행정복지센터의 담당 공무원이 직권으로 신청할 수 있다. <개정 2026. 4. 22.>③ 신청서를 접수한 주소지 관할 동장은 「전자정부법」에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인의 생년월일, 주소 및 주민등록 여부등을 확인해야 하며, 배우자 등이 신청한 경우 신청인과의 관계 및 위임 여부도 확인해야 한다. 다만, 신청인 및 배우자 등이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우 해당 서류를 직접 제출해야 한다.

제12조(저소득 노인 간병비 지급)

제12조(저소득 노인 간병비 지급)① 시장은 저소득 노인 간병비 지급 여부를 결정하여 지급 대상자 명의의 계좌로 입금하여 지급한다. 다만, 지급 대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지급 대상자의 배우자 등 명의의 계좌에 입금할 수 있다.1. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우2. 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우3. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동이 불가능한 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우4. 그 밖에 시장이 정하는 경우② 제1항에 따른 사유로 배우자 등의 계좌로 지급받으려는 경우, 지급 대상자 또는 배우자 등은 별지 제8호서식에 따른 대리수령 신청서를 작성하여 다음 각 호의 서류와 함께 관할 동장에게 제출해야 한다. 다만, 지급 대상자 및 배우자 등이 계좌를 사용하지 않는 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 간병인 및 간병업체 명의의 계좌로 간병비를 지급할 수 있다.1. 지급 대상자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류2. 제1항 각 호의 사유 중 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류3. 배우자 등이 배우자 및 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류4. 배우자 등의 통장 사본5. 간병인 및 간병업체 계좌로 지급받으려는 경우, 배우자 등의 계좌로 지급받을 수 없는 사유를 증명할 수 있는 서류

제13조(지급 제외)

제13조(지급 제외) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 저소득 노인 간병비 지급 대상에서 제외한다.1. 신청 당시 지급 대상자의 사망, 관외 전출, 주민등록말소 등의 사실이 확인된 경우2. 다른 법령 또는 조례에 따라 간병비를 지원받은 경우3. 상해 또는 질병 이외의 사유로 간병을 받은 경우4. 지급 대상자가 별지 제9호서식에 따른 신청 취하원을 작성하여 제출한 경우

제14조(환수 조치)

제14조(환수 조치) 시장은 제13조에 따른 지급 제외 대상자에게 저소득 노인 간병비가 지급되었거나, 부정한 방법으로 수급한 사실이 확인된 경우에는 전액을 환수해야 한다.

상위법 근거

  • · 노인복지법제1조

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