과천시 산모ㆍ신생아 건강관리 지원 조례

조례 공포 2025-07-08 시행 2025-07-08 일부개정
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별표

[별지 제1호서식] 산모.신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서

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산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서산모·신생아 건강관리 서비스 신청(변경)서처리기간 : 3일처리기간 : 3일
신청인성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)세대주와의 관계세대주와의 관계세대주와의 관계세대주와의 관계전화번호
신청인주소주소휴대전화휴대전화
신청인주소주소전자우편전자우편
가족 사항세대주와의관계세대주와의관계성 명성 명성 명주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)동거여부동거여부건강상태 (장애/질병)건강상태 (장애/질병)건강상태 (장애/질병)건강상태 (장애/질병)직장명직장명직장명직장명직장명전화번호 (집/직장)전화번호 (집/직장)전화번호 (집/직장)전화번호 (집/직장)
가족 사항
가족 사항
※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌본인부담금 환급계좌본인부담금 환급계좌성 명성 명성 명성 명성 명성 명금융기관명금융기관명금융기관명금융기관명계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호예금주예금주예금주
본인부담금 환급계좌본인부담금 환급계좌본인부담금 환급계좌
제출처제출처사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용
보 건 소보 건 소□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원지원대상자지원대상자출산(예정)일출산(예정)일출산(예정)일출산(예정)일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보 건 소보 건 소□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원지원 유형지원 유형□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모
보 건 소보 건 소□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원신청요건신청요건기본 지원대상기본 지원대상기본 지원대상□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하□ 소득기준 이하
보 건 소보 건 소□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원신청요건신청요건예외 지원 대상 (해당자만)예외 지원 대상 (해당자만)예외 지원 대상 (해당자만)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)
보 건 소보 건 소□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원□산모신생아 건강관리지원서비스 제공 장소서비스 제공 장소□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타□ 자택 □ 기타
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5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 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관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 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< 유 의 사 항 >< 유 의 사 항 >확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.□
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.□
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.□
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.□
추가제출 서류1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 출산 또는 출산예정일 증빙자료 3. 산모 및 배우자 등의 소득 증빙자료 4. 산모 또는 배우자 등의 건강보험증 사본 5. 주민등록 서류, 가족관계증명서 등1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 출산 또는 출산예정일 증빙자료 3. 산모 및 배우자 등의 소득 증빙자료 4. 산모 또는 배우자 등의 건강보험증 사본 5. 주민등록 서류, 가족관계증명서 등
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 과 천 시 장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 과 천 시 장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 과 천 시 장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[뒷면]

[별지 제2호서식] 산모.신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서

20년 월 일산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서
신청인 (대리 신청인)성명(서명 또는 인)생년월일생년월일생년월일
신청인과의 관계(대리신청의 경우)핸드폰
출산일출산일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일서비스 유형서비스 유형서비스 유형□ 단축 □ 표준 □ 연장
서비스 이 용제공기관명제공기관명연 락 처연 락 처연 락 처
서비스 이 용대상자 구분대상자 구분□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과□ 소득기준 이하 □ 소득기준 초과
서비스 이 용소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)
서비스 이 용□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애신생아 □ 미혼모 산모 □ 쌍태아 이상 출산가정 □ 둘째아 이상 출산가정 □ 기타( )
서비스 이 용서비스 이용 기간서비스 이용 기간서비스 이용 기간20 . . ~ 20 . . ( 일)20 . . ~ 20 . . ( 일)20 . . ~ 20 . . ( 일)20 . . ~ 20 . . ( 일)20 . . ~ 20 . . ( 일)20 . . ~ 20 . . ( 일)
본인부담금 청구금액 (③=①-②)본인부담금 청구금액 (③=①-②)① 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액)① 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액)① 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액)① 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액)① 본인부담금 발생액 (제공기관 납부액)② 지원제외 금액 (본인부담금 10%, 표준형 서비스 초과 금액)② 지원제외 금액 (본인부담금 10%, 표준형 서비스 초과 금액)② 지원제외 금액 (본인부담금 10%, 표준형 서비스 초과 금액)
본인부담금 청구금액 (③=①-②)본인부담금 청구금액 (③=①-②)원원원원원원원원
본인부담금 청구금액 (③=①-②)본인부담금 청구금액 (③=①-②)③ 청구금액 총액③ 청구금액 총액③ 청구금액 총액③ 청구금액 총액③ 청구금액 총액금 원금 원금 원
지급 계좌번호지급 계좌번호□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:□ 은행명: □ 계좌번호: □ 예금주:
환급‧환수에 대한 안내 여부환급‧환수에 대한 안내 여부□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오환수조치 등 사후 조치시 사전동의환수조치 등 사후 조치시 사전동의환수조치 등 사후 조치시 사전동의환수조치 등 사후 조치시 사전동의동의자: (서명)
유의사항유의사항1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과 범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함. 2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원 예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원
개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.개인정보 수집 및 활용 동의 □ 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및 행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격 확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.「과천시 산모・신생아 건강관리 지원 조례」 제5조 규정에 따라 위와 같이 산모・신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다.
첨부서류첨부서류1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부1. 본인부담금 납부영수증 1부(서비스 제공기관 서식 사용 가능) 2. 산모(본인) 통장사본 1부

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

 과 천 시 장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「모자보건법」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 「저출산·고령사회기본법」에 따라 산모와 신생아의 건강관리를 도모하고 출산가정의 경제적 부담 경감 등 출산장려 분위기 확산을 위하여 산모ㆍ신생아 건강관리 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “산모”란 신생아를 출산한 여성을 말한다.2. “신생아”란 출생 후 28일 이내의 영유아를 말한다.3. “건강관리 서비스”란 보건복지부에서 정하는 산모ㆍ신생아 건강관리 지원 서비스로 출산가정에 건강관리사를 파견하여 산모의 산후 회복과 신생아의 양육지원에 필요한 가사활동 등을 제공하는 것을 말한다.4. “서비스 제공기관”이란 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조에 따라 등록한 기관을 말한다.5. “정부지원금”이란 매년 보건복지부가 정하는 산모·신생아 건강관리 지원 사업 서비스 가격에 따라 서비스 제공기관에서 책정한 금액을 말한다.6. “본인부담금”이란 산모·신생아 건강관리 지원 사업 서비스 가격에 따른 건강관리 서비스 가격에서 정부지원금을 제외한 차액을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 건강관리 서비스 대상자는 신청일 현재 과천시(이하 “시”라 한다)에 주민등록 또는 외국인등록이 되어 있고 실제 거주하고 있는 산모로 한다.② 본인부담금 지원 대상자는 신생아 출산일 기준 6개월 전부터 본인부담금 신청일까지 계속하여 시에 주민등록 또는 외국인등록이 되어 있고 실제 거주하고 있는 산모로 한다. 다만, 신생아 출산일 기준 시에 거주한 기간이 6개월 미만인 경우, 이후 계속 거주하여 6개월이 지나면 지원 대상이 된다. <개정 2025. 7. 8.>③ 제2항에도 불구하고 「산모·신생아 건강관리 지원사업 지침」(이하 “건강관리 지원사업 지침”이라 한다)에 따른 건강관리 서비스 기본 지원대상 소득기준을 초과하는 단태아 중 첫째아의 출산가정은 지원대상에서 제외한다.

제4조(지원기준)

제4조(지원기준)① 과천시장(이하 "시장"이라 한다)은 제3조에 따른 산모에게 예산의 범위에서 정부지원금 전액과 본인부담금의 100분의 90을 지원할 수 있다. 다만, 본인부담금 지원액은 최대 100만원을 초과할 수 없다. <개정 2025. 7. 8.>② 시장은 건강관리 지원사업 지침에 따라 건강관리 서비스 기본 지원대상 소득기준을 초과하여 정부지원금을 받지 못하는 산모에게 예산의 범위에서 그 상당액을 지원할 수 있다.③ 제1항에 따른 본인부담금 지원액은 보건복지부에서 정한 산모·신생아 건강관리 지원 사업 서비스 가격을 따른다. 다만, 연장형을 이용한 경우 본인부담금 지원액은 표준형에 준해 지원한다.

제5조(지원신청)

제5조(지원신청)① 건강관리 서비스 대상자 또는 그가 지정한 사람(산모의 배우자·친족·법정대리인 등을 말한다)은 건강관리 지원사업 지침에 따른 기한 내에 산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 신청서를 별지 제1호서식에 따라 시장에게 제출해야 한다.② 본인부담금 지원 대상자는 건강관리 서비스 종료 후 60일 이내에 별지 제2호서식의 본인부담금 지원신청서를 시장에게 제출해야 한다. 다만, 제3조제2항 단서에 해당하는 경우에는 지원대상이 되는 날부터 60일 이내에 신청해야 한다. <개정 2025. 7. 8.>

제6조(지원대상 확인 및 지급)

제6조(지원대상 확인 및 지급)① 시장은 별지 제1호·제2호서식에 따른 신청서 접수 후 행정정보공동이용시스템을 이용하여 제3조에 따른 지원대상 적격 여부를 확인해야 한다. 다만, 지원 대상자 확인이 어려운 경우 신청자에게 별도의 서류를 요구할 수 있다.② 시장은 제1항에 따라 지원 대상자의 자격 충족 여부를 검토한 후 지원대상 적격 여부를 통보하고 그 신청을 받은 날부터 30일 이내에 해당 지원금을 지급해야 한다.

제7조(이중지원 제한)

제7조(이중지원 제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 이 조례의 목적과 같거나 유사한 사유로 중복지원이 되는 경우에는 지원을 하지 않을 수 있다.

제8조(지원중단)

제8조(지원중단) 지원 대상자가 서비스 종료 전 다른 지방자치단체로 전출하였을 경우 서비스 지원을 중단한다.

제9조(환수조치)

제9조(환수조치)① 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원금을 바로 환수 조치해야 한다.1. 거짓 또는 부정한 방법으로 지원대상이 아닌 사람이 지원받은 사실을 확인한 때2. 다른 지방자치단체에서 이 조례의 목적과 동일 또는 유사한 내용으로 지원받은 사실을 확인한 때② 제1항에 따라 지원금을 환수할 때에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 따른다.

제10조

제10조 <삭제 2025. 7. 8.>

상위법 근거

  • · 저출산고령사회기본법제1조
  • · 모자보건법제1조
  • · 사회서비스이용및이용권관리에관한법률제1조

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