| 〈개인정보 수집·이용 동의에 따른 고지사항〉 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 실명 확인 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 장제비 지급 선정을 위한 가족관계 등록전산정보, 장례처리 능력 여부, 사회보장급여의 수혜이력 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 |
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| 신청인 | 신청인 | 전화번호 | | | 휴대전화 | | | | | 전자우편 | | | |
| 지급계좌 (현금 지원 시) | 지급계좌 (현금 지원 시) | 금융기관명 | | | 예금주 | | | | | 계좌번호 | | | |
| 사망자 | 사망자 | 성 명 | | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | | | | | |
| 사망자 | 사망자 | 주 소 (시설소재지) | | | | | | | | | | | |
| 사망자 | 사망자 | 사 망 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 사망원인 | 사망원인 | 사망원인 | | | | |
| 통지방법 | 통지방법 | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) | [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( ) |
| 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 「김포시 공영장례에 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 김포시장 귀하 |
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