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| 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 | 아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서 |
| ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) | ※ 청색 라인에는 작성 하지마세요(담당직원작성) |
| 대 상 자 | 성 명 | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | |
| 대 상 자 | 주 소 | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 평택시 전입일자 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 대 상 자 | 육아휴직 기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 | 년 월 일 ~ 년 월 일 【※ 사실과 상이할 경우 「평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」 제7조에 따라 환수함】 |
| 자녀 성명 | 자녀 성명 | | | 자녀 생년월일 | 자녀 생년월일 | 자녀 생년월일 | 자녀 생년월일 | | | |
| 입금계좌번호 | 입금계좌번호 | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) |
| 신 청 인 | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) | (*지원대상자와 동일할 경우 기재 하지 않으며 신청자격은 본인 또는 배우자만 가능) |
| 신 청 인 | 성 명 | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. | 신 주소로 기제 요청함. |
| 신 청 인 | 전화번호 (핸드폰) | | | | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | |
| ※ 구비서류 | ※ 구비서류 | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. | 1. 육아휴직 급여 지급결정통지서 1부(고용보험법 시행규칙 별지 제101호 서식). 2. 희망계좌 통장사본 1부. 3. (배우자 대리 신청 시)대상자 신분증 사본 1부. |
| ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 | ⌜평택시 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 장려금을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 (서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 날인) 평택시장 귀하 |
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| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 | 주민등록 등·초본 |
| 대상자 신청인 | 대상자 신청인 | 대상자 신청인 | 대상자 신청인 | 대상자 신청인 | 대상자 신청인 | (서명 또는 인) (서명 또는 인) | (서명 또는 인) (서명 또는 인) | (서명 또는 인) (서명 또는 인) | (서명 또는 인) (서명 또는 인) | (서명 또는 인) (서명 또는 인) |