| ※「전자정부법 시행령」 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법 시행령」 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.(동의한 경우 필요 시 기재사항) ( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호: | (뒤쪽) | (뒤쪽) | (뒤쪽) |
| 신청인 제출서류 | 1. 청소년증, 주민등록증 등 지원대상임을 확인할 수 있는 자료. 2. 신청인의 신분증 사본(신분증 원본의 제시로 대신 할 수 있음), ※ 지원대상자가 소속된 복지시설의 장이 신청하는 경우 재직증명서 3. 주민등록등본 1부.(「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 동의 시 생략) 4. 법정대리인임을 증명 할 수 있는 서류(필요시): 가족관계증명서, 기본증명서 등 5. 청소년 바우처 카드 (훼손에 따른 재발급의 경우 반납합니다.) 6. 별지 제2호서식에 따른 위임장 1부.(해당자에 한정합니다.) ※ 다만, 행정정보공동이용에 동의하는 경우 제3호, 제4호에 따른 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다. | 1. 청소년증, 주민등록증 등 지원대상임을 확인할 수 있는 자료. 2. 신청인의 신분증 사본(신분증 원본의 제시로 대신 할 수 있음), ※ 지원대상자가 소속된 복지시설의 장이 신청하는 경우 재직증명서 3. 주민등록등본 1부.(「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 동의 시 생략) 4. 법정대리인임을 증명 할 수 있는 서류(필요시): 가족관계증명서, 기본증명서 등 5. 청소년 바우처 카드 (훼손에 따른 재발급의 경우 반납합니다.) 6. 별지 제2호서식에 따른 위임장 1부.(해당자에 한정합니다.) ※ 다만, 행정정보공동이용에 동의하는 경우 제3호, 제4호에 따른 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다. | 1. 청소년증, 주민등록증 등 지원대상임을 확인할 수 있는 자료. 2. 신청인의 신분증 사본(신분증 원본의 제시로 대신 할 수 있음), ※ 지원대상자가 소속된 복지시설의 장이 신청하는 경우 재직증명서 3. 주민등록등본 1부.(「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 동의 시 생략) 4. 법정대리인임을 증명 할 수 있는 서류(필요시): 가족관계증명서, 기본증명서 등 5. 청소년 바우처 카드 (훼손에 따른 재발급의 경우 반납합니다.) 6. 별지 제2호서식에 따른 위임장 1부.(해당자에 한정합니다.) ※ 다만, 행정정보공동이용에 동의하는 경우 제3호, 제4호에 따른 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다. |
| 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 |
| 본인은「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 발급ㆍ관리 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급에 제한이 있을 수 있습니다. | 본인은「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 발급ㆍ관리 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급에 제한이 있을 수 있습니다. | 본인은「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 발급ㆍ관리 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급에 제한이 있을 수 있습니다. | 본인은「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 발급ㆍ관리 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급에 제한이 있을 수 있습니다. |
| □ 동의함 □ 동의하지 않음 | □ 동의함 □ 동의하지 않음 | □ 동의함 □ 동의하지 않음 | □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) |
| 바우처 지원 동의서 | 바우처 지원 동의서 | 바우처 지원 동의서 | 바우처 지원 동의서 |
| 위 본인은 거창군 청소년 꿈키움 바우처 지원 금액이 지급될 경우 수급자, 법정차상위계층, 한부모 가족 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다. | 위 본인은 거창군 청소년 꿈키움 바우처 지원 금액이 지급될 경우 수급자, 법정차상위계층, 한부모 가족 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다. | 위 본인은 거창군 청소년 꿈키움 바우처 지원 금액이 지급될 경우 수급자, 법정차상위계층, 한부모 가족 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다. | 위 본인은 거창군 청소년 꿈키움 바우처 지원 금액이 지급될 경우 수급자, 법정차상위계층, 한부모 가족 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다. |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상 청소년의 주민등록자료, 법정대리인 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상 청소년의 주민등록자료, 법정대리인 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상 청소년의 주민등록자료, 법정대리인 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상 청소년의 주민등록자료, 법정대리인 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) |
| 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 |
| 1. 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급 신청은 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인이 하여야 하며, 청소년이 신청할 경우 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 2. 청소년 꿈키움 바우처카드는 지정된 장소에서만 사용할 수 있습니다. 3. 청소년 꿈키움 바우처카드의 사용기간은 발급 연도의 12월 15일까지이며, 남은 포인트는 자동 반납되고 환불 또는 이월되지 않습니다. 4. 청소년 꿈키움 바우처카드는 서명란에 지원 대상자인 청소년의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며, 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 해당 카드의 사용이 중지되거나 향후 발급이 제한될 수 있습니다. 5. 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인 여부를 확인하기 위해 발급기관은 필요한 질문을 할 수 있습니다. | 1. 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급 신청은 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인이 하여야 하며, 청소년이 신청할 경우 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 2. 청소년 꿈키움 바우처카드는 지정된 장소에서만 사용할 수 있습니다. 3. 청소년 꿈키움 바우처카드의 사용기간은 발급 연도의 12월 15일까지이며, 남은 포인트는 자동 반납되고 환불 또는 이월되지 않습니다. 4. 청소년 꿈키움 바우처카드는 서명란에 지원 대상자인 청소년의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며, 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 해당 카드의 사용이 중지되거나 향후 발급이 제한될 수 있습니다. 5. 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인 여부를 확인하기 위해 발급기관은 필요한 질문을 할 수 있습니다. | 1. 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급 신청은 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인이 하여야 하며, 청소년이 신청할 경우 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 2. 청소년 꿈키움 바우처카드는 지정된 장소에서만 사용할 수 있습니다. 3. 청소년 꿈키움 바우처카드의 사용기간은 발급 연도의 12월 15일까지이며, 남은 포인트는 자동 반납되고 환불 또는 이월되지 않습니다. 4. 청소년 꿈키움 바우처카드는 서명란에 지원 대상자인 청소년의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며, 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 해당 카드의 사용이 중지되거나 향후 발급이 제한될 수 있습니다. 5. 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인 여부를 확인하기 위해 발급기관은 필요한 질문을 할 수 있습니다. | 1. 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급 신청은 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인이 하여야 하며, 청소년이 신청할 경우 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 2. 청소년 꿈키움 바우처카드는 지정된 장소에서만 사용할 수 있습니다. 3. 청소년 꿈키움 바우처카드의 사용기간은 발급 연도의 12월 15일까지이며, 남은 포인트는 자동 반납되고 환불 또는 이월되지 않습니다. 4. 청소년 꿈키움 바우처카드는 서명란에 지원 대상자인 청소년의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며, 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 해당 카드의 사용이 중지되거나 향후 발급이 제한될 수 있습니다. 5. 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인 여부를 확인하기 위해 발급기관은 필요한 질문을 할 수 있습니다. |