| 〈개인정보 수집·이용 동의에 따른 고지사항〉 1. 개인정보의 수집· 이용 목적 : 공영장례 지원신청에 따른 장례 지원 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 장제비 지급 선정을 위한 가족관계등록 및 혼인관계 전산정보, 장례처리 능력 여부, 사회보장급여의 수혜이력 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 3년 4. 상기의 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 공영장례 지원에 제한을 받을 수 있음을 동의합니다. □예 □아니오 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 처리기간 |
| 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 영주시 공영장례 지원 신청서 | 즉 시 |
| 신청인 | 성명 (상호) | | 생년월일 (사업자번호) | | 사망자와의관계 | 사망자와의관계 | |
| 신청인 | 주소 | | | | | | |
| 신청인 | 연락처 | | | | | | |
| 사망자 | 성명 | | 생년월일 | | 성별 | 성별 | |
| 사망자 | 주소 | | | | | | |
| 사망자 | 사망일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 사망원인 | | | |
| 장례 수행자 | 성명 (상호) | | 생년월일 (사업자번호) | | 연락처 | | |
| 장례 수행자 | 장례일자 | | | 장례방법 | | | |
| 신청사유 | | | | | | | |
| 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 | 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」 제6조 제1항에 따라 위와 같이 공영장례를 위한 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하 |
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 수수료 |
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 없 음 |
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 시신 인수 거부·기피확인서(무연고자는 제외) | |
| ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) | ○‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □예 □아니오 ○ 「영주시 공영장례 지원에 관한 조례」에 따라 지원받은 금품을 목적에 맞지 않게 사용한 때에는, 그 지원금품의 전부 또는 일부를 반환하는데 동의합니다. □예 □아니오 신청인 : (서명 또는 인) |