| 〈개인정보 수집 · 이용 동의에 따른 고지사항〉 1. 개인정보의 수집 · 이용 목적: 실명 확인 2. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 장제비 지급 선정을 위한 가족관계등록전산정보, 장례처리 능력 여부, 사회보장급여의 수혜이력 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 처리기간 | 처리기간 |
| 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 공영장례 지원 신청서 | 즉시 | 즉시 |
| 신청인 | 성 명 (상호) | | 생년월일 (사업자번호) | | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | |
| 신청인 | 전화번호 | | 휴대전화 | | 장례일자 | 장례일자 | | |
| 사망자 | 성 명 | | 생년월일 | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) |
| 사망자 | 주 소 | | | | | | | |
| 사망자 | 사 망 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 사망원인 | | | | |
| 장례 수 행 자 | 성 명 (상호) | | 생년월일 (사업자번호) | | 연 락 처 | | | |
| 장례 수 행 자 | 장례일자 | | | 장례방법 | | | | |
| 지급계좌 | 금 융 기 관 명 | | 예 금 주 | | 계좌번호 | | | |
| 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 | 「대전광역시 동구 공영장례 지원 조례」제7조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 동구청장 귀하 |
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 수수료 |
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 없 음 |
| 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | 1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 지원요청 내역서 | |
| ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오 (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.) 신청인 (서명 또는 인) |